|
2022.8.24 百日筑基第二十九天 封髓丹：黄柏三两，砂仁一两半，甘草二两。通过多名医家的应该案例来看，此方多应用于阴虚火旺，多少兼湿阻或湿热阻滞中焦之证，砂仁是通过辛散温通、布化气液而补肾水，与地黄类药直补肾水截然不同。砂仁开中焦，黄柏也才能直入下焦清热。若有阴伤多用三才封髓丹，若上热下寒，多合用潜阳丹。有些案例加减太多已非封髓丹之意了。要明白此方还需多临床、多思考、多学习。以下应用案例供参考 徐某某，女性，48岁,哈尔滨市人。2020年10月18日初诊。以口疮1个月未愈为主诉就诊，症见口疮，每月发作1次，目赤，目痛，腰痛，大便时不爽，便前干，现已绝经1年余，脉诊为：左脉弦略滑，右脉虚弦略滑。舌诊为：舌质紫略暗、苔腻色白。辨证属肾水不足、心肾不交。治宜滋肾阴降心火，交通心肾。方药以封髓丹加味：黄柏30 g，砂仁5 g，生甘草20 g，桃仁10 g，淡竹叶15 g，桑叶30 g，连翘20 g，密蒙花20 g。7剂，水煎服，每日1剂，分为2次早晚各饭后30 min后温服。 2020年10月26日二诊。服药7 d后来诊。现口疮消，目赤大减，腰仍痛，眼睑略肿，视物模糊。大便略干。脉诊为左脉弦滑尺弱，右脉弦滑寸略沉。舌诊为：舌质暗红苔腻色白。处方为上方去连翘，淡竹叶。加怀牛膝20 g，荷叶20 g，蝉蜕5 g。7剂，煎服法同前。 11月1日三诊。服药7 d后来诊。口疮未复，目赤退，腰痛愈，眼睑只微肿，目干，午前仍视物昏花，午后缓解。午前身微热不适。口中微灼热不适。大便仍略干。脉诊为：左脉虚弦略滑尺沉弱，右脉虚弦。舌诊为：舌质微暗苔腻色白。处方为上方去怀牛膝、桃仁。加玄参20 g，石斛20 g。改生甘草为15 g。7剂，煎服法同前。后月余仍以封髓丹加味而滋水清火，后随诊口疮未再复。 按：脾开窍于口，口疮多因脾热而得，但该名患者左侧脉尺沉弱，有腰痛、目赤等症，则不属脾热，乃因肾水不足，心肾不交所致。故以滋肾水，清心火治之，采用郑氏的封髓丹加味来治疗。方中易炙甘草为生甘草，乃因其不属脾热而不用炙甘草补土伏火之功，而用生者泻火之功。一诊中加淡竹叶、连翘，均性寒且入心经而清心火，桑叶、密蒙花质清而上行，治目赤目痛，桃仁润以通便。二诊时口疮消、目赤大减，乃因心火消退，故而去连翘、淡竹叶。但腰痛且视物昏花，故而用牛膝补肾强腰，荷叶升阳蝉蜕明目。三诊时口疮未复，腰痛愈，但有目干、便干等症，知其阴仍未复，火去大半。故而生甘草减量、去牛膝、桃仁。乃知桃仁之润不可治便干，而用滋阴之法，加玄参、石斛。 案例二 乔某某，男，16岁，太原某中学初三学生。因“梦遗1年，加重伴滑精半年”于2018年4月2日就诊。1年前患者因接触淫秽视频手淫后出现梦遗频频，每晚2～3次，半年前又出现滑精，每日遗精5～6次，伴头昏耳鸣，腰膝酸软，不能体育活动，影响学业，四处求医，先后服用多种中西药物而收效甚微。现症：遗精频频，每日5～6次，头昏耳鸣，心悸健忘，注意力不集中，神疲乏力，腰膝酸软，不能参加体育活动，晨起不易唤醒，纳可，二便可，舌尖红苔白腻，脉弦滑细数。西医诊断：遗精。中医诊断：遗精(君相火旺，心肾不交)。治法：泻火坚阴，调和阴阳，重镇摄纳。方用封髓丹合桂枝加龙骨牡蛎汤加味。处方：黄柏10 g，砂仁5 g，生甘草8 g，桂枝15 g，炒白芍15 g，煅龙骨(先煎)15 g，煅牡蛎(先煎)15 g，远志6 g，菖蒲8 g，柏子仁10 g，龟甲(先煎)10 g，生磁石(先煎)20 g，炙黄芪15 g，女贞子15 g，芡实10 g，金樱子10 g，生姜3片，大枣(掰)3枚，6剂。同时嘱患者自觉抵制淫秽视听等不良影响，戒除手淫，避免紧张、焦虑、恐惧心理，生活规律，适当室外活动，集中精力学习。 2018年4月9日二诊：患者及家人惊喜不已，药后1周之内仅遗精1次，头昏耳鸣、腰膝酸软和神疲乏力减轻，舌尖略红苔薄白，脉细数。予封髓丹合六味地黄丸加味。处方：黄柏10 g，砂仁5 g，生甘草8 g，生地黄15 g，山萸肉15 g，生山药15 g，牡丹皮8 g，泽泻10 g，茯苓10 g，远志6 g，菖蒲8 g，柏子仁10 g，龟甲(先煎)10 g，枸杞子10 g，菟丝子10 g，覆盆子10 g，6剂。 2018年4月26日三诊：患者病情基本稳定，偶有遗精，遗精后腰酸头晕耳鸣加重，舌淡红苔薄白，脉细。上方减黄柏、砂仁、生甘草、生地黄，加黄精15 g，狗脊10 g，骨碎补15 g，淫羊藿10 g，生磁石(先煎)20 g，6剂。此后患者以六味地黄丸加减间断调治2个月症状缓解，未再复发。 按：本例患者年少阳盛，意淫于外，情动于中，心动神摇则梦遗频频，日久伤及肾阴，风火相煽则梦遗滑精不断。封髓丹清心火，泻相火；桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳，重镇摄纳，两方合用，方药对症，故效如桴鼓。此后患者腰膝酸软，头昏耳鸣皆为肾精亏虚，髓海失充之征，故用六味地黄丸、枕中丹、五子衍中丸加减补益肝肾，填精益髓。 小结封髓丹历经元、明、清，至《医理真传》其组成和方证已发生变化。《医理真传》以前“封髓丹”均重用黄柏为君，砂仁为臣，二者比例2:1，生甘草为佐，重在降心火，泻相火，益肾水，临床患者遗精、带下、牙痛、耳肿耳痛、喉痹舌痛、心烦失眠、潮热汗出等等属心火扰动相火者皆可随证使用。《医理真传》封髓丹则调整黄柏、砂仁用量比例，变生甘草为炙甘草，重在补土伏火，调和水火，临床患者复发性口腔溃疡、单纯疱疹、带状疱疹等属中阳不足，相火上冲不甚者皆可随证使用。临床辨证治疗差之毫厘，谬以千里，只有辨明方证，才能有的放矢，提高临床疗效。 案例三 例1：周某，24岁，2019年6月4日初诊。遗精3个月余，平素久坐熬夜，近日考试期间遗精加重，甚则每日1次，腰酸乏力，手足心热，心烦，口干，眠差，健忘，阴囊潮湿，小便色黄、尿后余沥，遗精次日腰酸乏力，服六味地黄丸、金锁固精丸半月余未改善，舌红少苔，脉细弱。查男性第二性征，阴茎睾丸发育正常，前列腺液常规检查白细胞（++），卵磷脂小体（++）。诊断为遗精，慢性前列腺炎。辨证为心肾不交，湿热下注。治宜交通心肾，清利湿热。用三才封髓丹加减治疗。天冬15g，生地15g，人参9g，砂仁10g，黄柏12g，知母12g，丹参15g，土茯苓15g，王不留行12g，甘草10。14剂，水煎服，每日1剂。6月18日复诊，遗精渐止，第1周遗精2次，近1周未再发作，手足心热、心烦眠差、阴囊潮湿均改善。前方加煅龙骨15g、煅牡蛎15g，14剂。7月2日三诊，近半月遗精1次，余无明显不适。原方7剂，每日睡前服用半剂，巩固14天。避免熬夜、久坐憋尿，清淡饮食。3个月后随访遗精未复发。 按：患者腰酸乏力，手足心热为肾阴不足的表现，心火旺则心烦、眠差，在考试期间加重，与思虑过度，暗耗心阴血，心神浮越、心肾不交有关。阴囊潮湿、尿后余沥及前列腺液为伴有湿热蕴结下焦。治当滋肾阴，降心火，交通心肾，清利湿热。砂仁、黄柏、甘草为封髓丹，滋阴清热，交通上下。天冬、知母增强滋阴清相火之力，腰酸乏力明显配伍生地、人参补肾精益气。丹参凉血安神。土茯苓、王不留行清利下焦湿热，通利小便，与滋阴药配合利湿而不伤阴。二诊原方加龙骨、牡蛎增强滋阴潜阳、安神收涩之力。全方可滋肾阴，降心火，清利湿热，水火既济，精关得固，则精静遗止。后每日续服半剂，巩固半月而愈。 例2：刘某，35岁，2019年3月12日初诊。遗精1年余，虽有规律性生活，仍时出现频繁遗精，近3个月伴有勃起困难，中途疲软，性欲低下，平素眠差，心烦，口苦，腰酸乏力，足冷腰凉，舌淡尖红，脉细无力。查男性第二性征，阴茎睾丸发育正常，前列腺液常规检查未见异常。辨证为肾阳不足，阳气浮越，心肾不交。治当温肾益阳，交通心肾。用潜阳封髓丹加减治疗。砂仁10g，黄柏12g，附子12g（先煎），肉桂10g，龟甲15g，怀牛膝10g，熟地12g，巴戟天12g，甘草10g。14剂，水煎，早晚服1次。6月18日复诊，近两周遗精1次，睡眠及勃起功能均改善，足温。效不更方，续服2周。后复诊2次，原方加减治疗1个月余，诸症消失。 按：患者腰酸乏力，足冷腰凉为肾阳不足，心烦、口苦为心火旺，肾阳不足，不能蒸腾肾水上升，致心火亢盛，神不摄纳，出现遗精。勃起困难，中途疲软，性欲低下为肾阳不足，阳事不振。治当温肾阳，降心火，交通心肾。方选潜阳封髓丹加味治疗。附子、肉桂、熟地、巴戟天补肾益阳起痿，砂仁斡旋中焦气机、纳气归肾，龟甲、黄柏敛阴潜阳，怀牛膝引火归元。心神得安，遗精自止。治疗2月余而愈。防寒保暖，预防复发。 2 体 会心在上焦，属火；肾在下焦，属水。心中之阳下降至肾，能温养肾阳；肾中之阴上升至心，则能涵养心阴。在正常情况下，心火和肾水是互相升降，彼此交通，保持动态平衡，即心肾相交。心火亢盛，心火不能下交于肾，肾阴水不足，不能上济于心，或肾中的命门之火不足［2］，命门之火无法蒸腾肾水上升，或阴盛格阳，虚阳上越，致心火亢盛，心肾不交，水火失济，精室被扰，出现遗精。封髓丹始载于元代《御药院方》，清代“火神”医家郑钦安非常推崇，说“封髓丹一方，乃纳气归肾之法，亦上中下并补之方也。夫黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾。脾也者，调和水火之枢也。独此一味，三才之义已具，况砂仁辛温能纳五脏之气而归肾，甘草调和上下又能伏火，真火伏藏，则人身之根蒂永固，故曰封髓”。认为“能治一切虚火上冲牙痛、咳嗽、喘促、面肿、喉痹、耳肿、目赤、闭塞、遗尿、滑精诸症，屡获奇效……至平至常，至神至妙”（《医理真传·卷二》），是临床治疗心肾不交型遗精的基础方剂。 肾阴水不足与肾阳虚浮越俱可以引起心火旺盛，导致遗精。故临证时需详细鉴别肾阴虚及肾阳虚病机的区别。肾阴水不足，心火亢盛者以遗精，腰酸酸软，失眠多梦，五心烦热为辨证要点。多见于素体阴虚，久病伤阴，思虑太过的患者。案一患者正为此证型。治当泻火坚阴，交通心肾，固精封髓。方选三才封髓丹，封髓丹加天冬、熟地、人参而成，始见于《卫生宝鉴》，加强了上中下三焦的滋补之功，适合久病气阴俱虚者。若阴虚明显，口干咽干者生地易熟地；肾阴虚火旺，盗汗明显者加玄参、知母；心火旺，心烦明显者配伍黄连、莲子心；失眠多梦者酌加龙骨、牡蛎。肾阳虚浮越，心火亢盛者以遗精，腰膝酸软，腰凉足冷，心烦眠差为辨证要点。多见于素体阳虚，久病伤阳，熬夜劳累的患者。案二正为此证型，治当温阳散寒，引火归元，交通心肾。方选潜阳封髓丹，由潜阳丹、封髓丹二方合成。潜阳丹为郑钦安自制方，用治阳气不足，虚阳上浮诸症。方中附子温补下焦命门真火，砂仁纳气归肾，龟板、黄柏敛阴潜阳。腰凉足冷、畏寒明显者加肉桂、续断，伴性功能减退者配伍巴戟天、淫羊藿。 封髓丹为治疗心肾不交的基础方，可根据肾阴虚或肾阳虚引起心肾不交的病机的不同，分别处以三才封髓丹或潜阳封髓丹。 案例四 1.1 病例1:患者，女，33岁，2016年8月5日初诊，立秋前2d。主诉口腔及唇内溃疡，多年反复发作，外阴偶有溃疡，睡眠及食欲正常，二便正常。舌淡红，有溃疡点，脉沉弦。中医诊断：口疮/脾胃湿热夹滞之侯。西医诊断：口腔溃疡。 二诊：舌溃疡已除，惟上唇内有溃疡但亦有收敛，舌淡红，脉弦。按前方加石斛15g，加强益胃生津，滋阴清热。湿热证起病较缓慢、兼备湿与热两方面的性质及证候特点、初起热象不显、病程较长为特点，本例主证病位口唇，系脾之外候，故辨为脾胃湿热夹滞之侯，眠食便正常，虚实共见，非心经病变，故保元汤益气补土，封髓丹益阴降火，针对口疡(口腔溃疡)疗效迅速。本法多次见于当代名医蒲辅周老先生验案[1]。 处方：保元封髓丹。黄芪30g，肉桂10g，细辛5g，川连10g，砂仁10g，生甘草10g，黄柏15g。 1.2 病例2:患者，女，26岁，2016年3月9日就诊。复诊3次。主诉：前额及下颌痤疮时作，经前加重，今月经来潮第2日，色红正常，舌淡红，脉沉滑。诊断：冲热内伏。二诊：2016年3月16日：痤疮已敛，颜色变浅，月经已净，口干欲饮，眠不实多梦，舌淡红，脉沉细。上方减坤草、双花、连翘，加知母15g，白芍30g，龟板15g。三诊：2016年3月23日：痤疮已敛，色淡平坦，睡眠转佳，口不渴，舌淡红。脉沉弦。继16/3方巩固。 处方：三才封髓丹。处方：生地黄30g，黄柏15g，砂仁10g，生甘草10g，双花20g，连翘10g，丹皮10g，坤草20g，当归20g。 脾肾阳虚型失眠。患者，女，43岁。初诊：2012年10月18日。查诊：失眠3年，每晚2点多醒，醒后难以入睡，头晕，心情烦躁，没精神，乏力，口腔溃疡反复发作，食欲差，大便黏腻不爽。舌淡苔白，脉濡滑。诊断：脾肾阳虚，辨证：脾肾阳虚、虚火上炎、火不归元。处方：封髓丹合半夏白术天麻汤加减。 药物组成：砂仁15 g，黄柏15 g，干姜10 g，吴茱萸10 g，半夏15 g，白术10 g，天麻15 g，茯神30 g，怀牛膝15 g，防风15 g，橘红10 g，生龙牡各30 g，神曲15 g，夜交藤30 g，炙甘草10 g。7剂后睡眠明显改善，自感精力充沛。 按：封髓丹原出自元代《御药院方》，又名三才封髓丹，现为中医扶阳学派广为运用，功能：降心火、益肾水。非郑钦安亲拟，但他非常推崇此方，认为能治一切虚火上冲。病甚者可加吴茱萸、肉桂、干姜、附子。 |
|
|
