2024年修订医院质量（安全）不良事件报告制度与流程0418

医院质量（安全）不良事件报告制度与流程

一、目的

为鼓励职工主动报告医院质量(安全)不良事件信息，利用报告系统进行研究、分析，获得医疗安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防医院质量(安全)不良事件发生的能力，从而实现医疗安全的目标，结合我院具体情况，特制定本制度。

二、定义

医院质量(安全)不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

三、医院质量（安全）不良事件管理组织体系

医院（安全）不良事件实行三级管理

1.一级管理：临床、医技科室上报发生或发现的不良事件，填写医疗（安全）不良事件报告表，详细描述事件主要过程和事件处理措施，科室主任、护士长组织讨论，分析发生原因，制定整改措施，跟踪整改措施的落实并做好记录。

2.二级管理：职能部门负责本部门相关不良事件收集及分析，对整改措施落实情况跟踪评价，同时修订管理制度或优化工作流程。

3.三级管理：质量管理办公室负责医院不良事件的指导、宣教、审核和信息收集，并对其进行分析，发布警示信息，落实奖惩措施。

四、医院质量（安全）不良事件分级

医疗（安全）不良事件根据伤害的严重程度分4个等级。

Ⅰ级事件（警讯事件、警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件、差错事件）——在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的机体与功能损害。

Ⅲ级事件（无后果事件、临界差错）——虽发生了错误事实，但未给机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复的医疗安全（不良）事件。

Ⅳ级事件（隐患事件、未遂事件）——由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。

五、医院质量（安全）不良事件预防

1.医院定期对全体员工进行医疗（安全）不良事件的培训，提高知晓率。

2.各临床医技科室及时对患者及家属进行健康宣教，告知医疗（安全）不良事件可能存在的风险。

3.全体医务人员严格执行各项规章制度、操作流程，发现潜在风险及时上报，科室组织讨论分析，制定预防措施。

六、医院质量（安全）不良事件报告及处置

1.医务人员在工作中发生或发现不良事件后应及时主动上报。早发现早报告，以非惩罚性、主动报告为原则，鼓励主动报告。

2.不良事件实行网络（OA办公系统）、电话、书面等多种途径上报。

3.发生不良事件后，当事人或发现者应立即采取补救措施，密切观察病情，最大限度地减少伤害程度，并上报科室负责人。

4.当事人或发现者填写医院（安全）不良事件报告表逐级上报，一般不良事件要求24h内报告；重大不良事件（包括Ⅰ级事件及群体不良事件）应在处理的同时，立即口头或电话上报各职能部门（夜间或节假日报告总值班），由其核实后上报主管院领导，并提交相关质量管理委员会讨论、分析原因、总结教训、提出处理意见。

5.涉及药品不良反应、医院感染、医疗器械不良事件经主管部门审核后进行双重填报。

6.发生不良事件后科室负责人立即进行调查，组织有关人员讨论、分析发生原因，制定整改措施，跟踪整改措施的落实并做好记录。

7.职能部门定期进行分析事件发生的原因，制定对策及整改措施并实施跟踪

8.质控办负责医院（安全）不良事件的指导、宣教、审核和信息收集，并对其进行分析，发布警示信息，提出改进建议，落实奖惩措施。

七、医院质量（安全）不良事件宣传教育

1.医院定期进行《医院（安全）不良事件管理制度与报告流程》培训，提高医务人员知晓率。

2.在医院各个存在潜在风险的地方，设置明显标识，起到良好的警示作用。

3.各临床医技科室在患者诊疗过程中加强宣教，根据患者病情进行相应的防风险宣教，提高患者及家属防风险防范意识。及时确保患者安全。

4.质控办每季度将有共性的医院（安全）不良事件汇总整理成典型案例，并通过OA办公系统在全院范围内发布警讯。各临床医技科室结合案例开展安全教育，从他人的错误中汲取教训，降低不良事件发生率。

八、医院质量（安全）不良事件分析评价

1.临床医技科室主任或护士长对发生的不良事件及时组织讨论，分析发生原因，制定整改措施，跟踪整改措施的落实并做好记录。

2.主管职能部门对不良事件进行及时协调处理，分析管理领域内的不良事件并组织改进，将警讯事件上报至分管院领导，并定期向相关委员会做工作汇报。每季度将所属不良事件情况及分析报质量管理办公室。

3.质量控制办公室接收全院不良事件，将跨部门的不良事件及系统性问题，定期组织各部门讨论，提出改进意见、督促改进；每月对全院不良事件进行整理、分析，每半年汇报医院质量与安全管理委员会。

4.主管院领导协调相关部门及时处理不良事件，指定牵头部门对Ⅰ级事件（警讯事件）进行根本原因分析。

九、医疗质量（安全）不良事件考核激励

1.医院倡导“鼓励主动上报不良事件”的氛围，凡发生或发现不良事件，任何人员均有责任上报，每上报1件奖励上报人员绩效奖金30元。

2.Ⅰ级事件、Ⅱ级事件强制上报，III级事件、IV级事件鼓励性上报，发生Ⅰ、Ⅱ级不良事件隐瞒不报的当事人，一经查实，扣除当事人绩效奖金50元，并取消当年评先资格；科室一年内累计隐瞒不报2件以上Ⅰ、Ⅱ级不良事件者取消科室和科主任当年评先评优资格。

医院质量（安全）不良事件目录见附件1

附件1:  不良事件分类目录：

1.诊治方面：指诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件，包括诊断错误、严重漏诊、治疗错误、治疗不及时、医院感染、职业暴露、患者身份识别错误以及非预期重返ICU、非计划再手术等。

2.辅助检查：检验、病理、影像等辅助检查中，丢失或弄错标本、拍错部位、发配错血；漏报、错报、迟报结果等。

3.手术麻醉：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在患者体内等事件；麻醉方式、部位、药品剂量错误、发生麻醉意外或并发症等。

4.治疗用药：包括错发、错用、多用、漏用、药品不良反应、输液反应及不合理用药等；药品存储、质量问题。

5.临床用血：配血事件、输血不当、存储不当、传送不当、核对不当、执行不当等；

6.医患沟通：包括患者投诉、医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突

7.护理安全事件：包括跌倒、坠床、院内压力性损伤、管路滑脱、烫伤、药物外渗、药物渗出范围≥5cm×5cm、约束不当等。

8.医疗器械：医用耗材或医疗器械质量缺陷、使用不当或故障导致的不良事件等。

9.后勤方面：水、电、气、电梯、非医疗设备、环境安全等；

10.治安消防方面：治安、伤害、危险品等；患者自残、自杀、走失、婴幼儿被盗等；辱骂、殴打、刺（杀）伤医务人员等；

11.信息方面：信息系统故障、信息丢失、传递错误、信息泄露等事件。

医院质量（安全）不良事件报告流程见附件2

附件2            南阳医专一附院医疗质量（安全）不良事件报告流程