 本文为《肛管直肠周围疾病MRI图谱-案例分析》读书笔记，由影像汇公众号整理，仅供个人复习查阅。 直肠 目前，直肠(rectum, R) 的近端与远端均存在—定的争议。通堂认为直肠是结肠的末段，位于骨盆内，长12-16cm 。近端平第3骶椎(sacral vertebra e , S) 处接续乙状结肠，沿骶骨(sacrum, S) 和尾骨(coccyx, C) 的前面下行，穿过盆膈，远端在肛管直肠环平面连接肛管。直肠上1/3的前面和侧面有腹膜覆盖，中1/3在前面被腹膜覆盖，下1/3完全位于腹膜外。影像学上，直肠占据骶窝，终止于尾骨尖前下方2~3cm处，继而向后成角，穿过肛提肌与肛管连接。直肠与盆腔脏器的毗邻关系男女不同。在男性，直肠的前面有直肠膀胱陷凹(rectovesical pouch) 、精囊(seminal vesicle, V) 、前列腺(prostate, P) ；女性则有直肠子宫陷凹(rectouterine pouch,即Douglas'pouch) ，子宫(uterus, U) 、阴道后穹隆、阴道(vagina, V) 。（图2.1-2.6）
1.直肠壁 在MRI高空间分辨率T2加权图像上，直肠壁呈现出5层结构：黏膜层、内侧环肌层，外侧纵肌层为低／中等信号，而黏膜下层表现为高信号，有时在环肌层和纵肌层之间还可以看到高信号的脂肪影（图2.7)。但是，在多数情况下环肌层与纵肌层不能独立分开，低信号的黏膜层因为肠腔内气体而难以分辨，因此直肠壁通常表现为内侧高信号的黏膜下层和外侧低信号的肌层（图2.8, 图2.9)。T2加权对分辨肿瘤直肠壁侵犯程度的判断特别有帮助。由于直肠壁在没有增强的T1加权表现为均—的等信号影像，通常对判断肿瘤侵犯直肠壁的程度没有帮助。
2.腹膜反折 直肠前侧上2/3段有脏、壁两层腹膜覆盖。腹膜反折系腹膜从腹后壁向下、向前延伸覆盖于直肠前侧壁，并在直肠中段反折至女性子宫或男性膀胱后壁而形成。腹膜反折是盆腔的重要解剖标识。在男性，腹膜覆盖膀胱后壁并与直肠前壁形成直肠膀胱陷凹，距离肛缘7~9cm（图2.10)。在女性， 腹膜在子宫与直肠之间形成直肠子宫陷凹（又称Douglas陷凹），距离肛缘5~7.5cm （图2.11)。腹膜反折在MRI矢状面T2WI表现为线样低信号影，从膀胱或子宫表面向后延伸，追踪至与直肠前壁相交的附着点有时可以表现为特征性的“海鸥征”（图2.10)。
3.直肠系膜 直肠系膜是外科学名词，解剖学无这—名词。直肠系膜是指直肠系膜筋膜所包裹的直肠背侧脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织。由于骨盆的特殊形状，只在直肠的上1/3形成膜状结构，而中下1/3是从直肠的后方及两侧包裹着直肠，形成1.5-2.0cm厚的结缔组织，外科临床称之为直肠系膜。直肠系膜后方与骶前间隙有明显的分界，侧方由于侧韧带与盆腔侧壁相连，无明显分界，上自第3骶椎前方，下达盆膈。直肠系膜筋膜(mesorectal fascia, MRF)是包裹形成直肠系膜间室的边界，为连续的直肠固有筋膜，是外科TME手术的切面，沿着直肠系膜筋膜外侧无血管层面分离，能够完整地游离直肠和直肠系膜，有助于减少直肠癌术后的复发。直肠系膜在MRI表现为围绕直肠周围短T1长T2信号影，而直肠系膜筋膜在周围高信号脂肪组织衬托下呈菲薄的低信号（图2.12-图2.14)。
4.直肠的筋膜 盆腔侧壁和盆底衬覆壁层盆内筋膜，延续到内部器官表面形成脏层盆腔筋膜。直肠系膜筋膜是盆腔脏层固有筋膜包裹形成直肠系膜间室的边界。壁层盆内筋膜增厚形成骶前筋膜，覆盖骶骨和尾骨凹面的神经、骶中动脉和骶前静脉，与直肠系膜筋膜之间形成直肠后间隙（又称骶前间隙，图2.15)。直肠系膜筋膜和骶前筋膜在S4椎体水平融合并增厚，叠加为—条清晰的低信号线，并向前下方到达肛门直肠环上方，形成直肠骶骨筋膜，又被称为Waldeyer筋膜，是直肠后侧分离时的重要解剖标志（图2.16)。直肠系膜筋膜在直肠前侧被称为Denonvillier's筋膜。在男性，强韧的Denonvillier's筋膜包裹腹膜外直肠，使之与前列腺、精囊分开（图2.17)。在女性，Denonvillier's向下与直肠阴道膈融合，将阴道与直肠分开。与女性相比，男性的Denonvillier's筋膜更为明显。
肛管 肛管(anal canal, A) 是消化道的未端，具有独特的解剖学和生理学特性， 在排便自控功能中起重要作用。肛管上端在盆膈平面接续直肠，下端终于肛门。通常，肛管有两种界定，解剖学肛管和外科学肛管。解剖学肛管指齿状线至肛缘的部分，成人平均长2.5cm, —般而言在MRI很难准确显示。外科学肛管指肛管直肠环上界平面到肛缘的部分，成人平均长4cm。本文中MRI所涉及的肛管均指外科学肛管。耻骨直肠肌和外括约肌能够被MRI清晰显示，因此在测量外科学肛管长度或肛管直肠肿瘤位置时通常以耻骨直肠肌顶端作为肛管直肠环的顶点，而外括约肌皮下部最低点视为肛缘线（图2.18) 。MRI不能显示齿线，—般将距离肛缘线男性2.5cm、女性2cm部位视为齿线。
上图（2.18），外科学肛管。a.T 2 W I ，矢状位；b.T2WI-FS, 冠状位。BL-膀胱；V-阴道；U-子宫；R-直肠；C-尾骨；PR-耻骨直肠肌，外括约肌(d-深部，sp-浅部，SC-皮下部）；IAS-内括约肌。 肛管被肛门括约肌所包绕，平时处于收缩状态，有控制排便作用。肛管后面是尾骨；前面，在男性是后尿道和会阴体（图2.19)，女性则是阴道后壁的最下部分（图2.20)；两侧是坐骨直肠间隙（图2.21)。
肛管和盆底肌肉系统 肛管和盆底肌肉主要包括肛门括约肌复合体、盆底肌肉和骨性盆腔的内衬肌肉三组肌肉（图2.22)。骨性盆腔内衬肌肉形成骨盆的外界，包括闭孔内肌和梨状肌。与其他两组肌肉相比，这些肌肉与肛管直肠及其周围结构所发生的疾病无关，但提供了骨盆感染向盆腔外间隙蔓延的通道。
1.盆底肌 又称盆膈，是封闭骨盆下口的主要肌肉，主要由肛提肌组成。肛提肌由三组横纹肌组成：髂尾肌、耻尾肌和耻骨直肠肌。第四个组成盆底肌的部分是可变的，可以是坐骨尾骨肌或者是尾骨肌（图2.23)。髂尾肌肌纤维起源于坐骨棘和闭孔筋膜后面部分，向下、向正中走行，终止于S3和S4侧面、尾骨和肛尾缝（图2.24)。耻尾肌肌纤维起源于耻骨后面和闭孔筋膜前面部分，沿肛管直肠交界处背侧走行，在肛尾缝与对侧纤维交叉（图2.25)。耻骨直肠肌是—个“U'形横纹肌环，是肛提肌最内侧部分，起自耻骨联合下部和邻近耻骨，向后下方延伸，绕过阴道或前列腺的外侧，于肛管直肠连接处的后方，左右两股肌束合成U形悬带（图2.26)。矢状位，耻骨直肠肌的U形悬带围绕肛管直肠交界处向前牵拉，形成肛直角（图2.27)。耻骨直肠肌与肛直角在维持排便节制功能中起着重要作用。冠状面，肛提肌呈倒八字形或漏斗形低信号影，由两侧盆壁向内、向下延伸至直肠（图2.28)。
2.肛门括约肌复合体 肛门括约肌复合体主要包括：肛门内括约肌(internal anal sphincter, IAS) 、肛门外括约肌(external anal sphincter, EAS) 、 联合纵肌(conjoined longitudinal muscle, LM) 三个部分（图2.29)。肛门内括约肌、外括约肌、联合纵肌和耻骨直肠肌围绕肛管直肠交界处形成—个强有力的肌肉环，被称为肛管直肠环。肛管直肠环是直肠指诊时容易识别的解剖学标志，对肛管直肠控制排便功能具有重要意义，手术损伤将不可避免地导致排便失禁。 肛门内括约肌由直肠环形肌层自肛管直肠环向下增生、肥厚形成，上界平肛管直肠环平面，下达括约肌间沟，包绕肛管上2/3部分，长度2.5-4.0cm, 厚度2-3mm (图2.29)。肛门内括约肌持续处于最大收缩状态，提供50%-85％的肛管静息压，是阻止粪便和气体不随意排出的天然屏障。直肠外纵肌行走至肛管直肠环水平与肛提肌纤维形成联合纵肌，沿内括约肌和外括约肌之间下行，最后部分肌纤维穿越外括约肌进入肛周皮下形成皱皮肌。肛门外括约肌是包裹肛管内层平滑肌的椭圆形横纹肌柱，—般分为三部分：皮下部，浅部和深部。尽管肛门外括约肌只维持15％的肛管静息压，但是其自主收缩对维持排便自控功能起着重要作用。外括约肌皮下部位于皮下，上缘与内括约肌下缘相邻，肌束绕过肛管下部的后面，向前止于近中线的肛周皮肤，肌束稍向外排列，呈圆形环绕肛门（图2.30)。浅部肌束绕过肛管中部的前面，后部肌束向外上方延展，附着于尾骨后外侧面，构成肛尾韧带（图2.31、图2.32)。外括约肌深部肌束呈圆形，环绕在内括约肌和宜肠纵肌层的外侧，肌束的上缘与耻骨直肠肌密切接触，二者通常不易分开（图2.33)。T2WI序列，在内侧，肛门内括约肌为围绕肛管的等信号环形带，与相对高信号的黏膜下层分界明显（图2.29)；在外侧，等信号的外括约肌皮下部、浅部和深部之间被少量高信号脂肪分隔（图2.29、图2.34)；两者之间是内外括约肌间隙，高信号的脂肪组织中行走相对低信号的联合纵肌（图2.29, 图2.33)。
肛管和直肠周围间隙 肛管直肠周围间隙包括：肛周皮下间隙、坐骨直肠间隙、括约肌间间隙、肛管后浅间隙、肛管后深间隙、肛提肌上间隙、直肠后间隙。间隙内主要填充脂肪组织，在MRI影像T1或T2加权均表现为高信号。 肛周皮下间隙(perianal space) 围绕肛管下部，侧方与臀部皮下脂肪相连，中间延伸到括约肌间间隙。 坐骨直肠间隙(ischioanal space, IA) 位于肛管直肠两侧，呈锥体形，内含脂肪及直肠下血管和神经。间隙的顶端为盆膈下筋膜与闭孔筋膜汇合处，底部是肛门三角区的皮肤和浅筋膜。坐骨直肠间隙内侧壁为肛门外括约肌、肛提肌及盆膈下筋膜；外侧壁为坐骨结节的内面、闭孔内肌及其筋膜；前面由尿生殖膈和会阴横肌束缚，后侧为骶结节韧带和臀大肌（图2.35)。左右坐骨直肠间隙的内侧壁在后侧借肛管后间隙相交通（图2.36)。
括约肌间间隙(intersphincteric space, ISS) 是内括约肌和外括约肌之间的潜在间隙，内有联合纵肌穿行。男性括约肌间间隙宽2-7mm, 女性宽2-5mm, 向上与肛提肌上间隙延续。（图2.35-2.36）。
肛管后间隙由肛尾韧带分隔为肛管后浅间隙(superficial postanal space) 和肛管后深间隙(deep postanal space) 。肛管后浅间隙位于肛尾韧带和皮肤之间。肛管后深间隙位于肛尾韧带和肛尾缝之间，与两侧的坐骨直肠间隙相交通。—侧坐骨直肠间隙感染，可以通过肛管后间隙侵入对侧，从而形成马蹄形脓肿。图2.37。
肛提肌上间隙(supralevator space) 位于腹膜下方，肛提肌上方，两侧间隙内侧由直肠限制，外侧是闭孔筋膜（图2.37)。直肠后间隙又称骶前间隙，前面是直肠固有筋膜，后侧是骶前筋膜，侧面由直肠侧韧带所限制， 下方为直肠骶骨筋膜，上界在骶岬处与腹膜后间隙相通（图2.38)。
END |
|
|
