【原】【笔记】放射外科治疗良性肿瘤

ICON伽玛刀 2024-04-20 发布于上海

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立体定向放射外科治疗儿科颅咽管瘤

立体定向放射外科(SRS)已被用于成人和儿童颅咽管瘤的治疗。最适合放射外科的肿瘤包括那些主要是实性的，体积相对较小(< 3cm)的肿瘤。总剂量通常受限于对视觉器官的潜在毒性，通常约为12Gy的治疗剂量。总体而言，在已发表的研究中，SRS治疗后的肿瘤控制率为69%至89%，完全缓解率为19%至33%。公布的控制率为实体瘤73%-90%，囊性病变74%-88%，混合形态ACP 60%-66%。与其他肿瘤一样，SRS治疗的耐受性良好，并发症发病率为4%至6%。治疗后最常见的并发症是视力恶化或内分泌功能紊乱。10%-26%的患者报告有视力丧失。先前存在视力障碍的患者更有可能在放射外科治疗后遭受额外的视力恶化。在SRS治疗后内分泌功能障碍患者中，尿崩症是最常见的，可以是短暂的，也可以是永久性的。

放射外科和放疗治疗三叉神经鞘瘤的作用

几项涉及600多例患者的研究报告表明，放射外科治疗三叉神经鞘瘤（TS）非常有效，且并发症发病率低(见表2)。手术的目的是完全切除肿瘤，但放射外科的目的是“肿瘤生长控制”和可能的症状缓解，而不引起额外的颅神经（CN）障碍。全部手术切除可治愈。然而，手术切除有很大的并发症发病风险。

表2截至2019年三叉神经鞘瘤放射外科研究。

另一方面，放射外科风险较小，但不能消除肿瘤的肿块占位效应。一些关于放射外科的研究报道了超过50%的患者体积消退和显著比例的症状改善，但在放射外科治疗时仍然难以预测体积反应的可能性和时间。对于较大且有症状的TS进行手术治疗，对于较小且无症状的TS进行放射外科治疗的决定很简单。

放射外科也被认为是残留肿瘤或复发肿瘤以及手术死亡率和并发症发生率高的有症状患者的有价值的辅助手段。在中等规模的病例系列中，在那些只涉及感觉障碍的患者中，在那些三叉神经痛容易通过药物控制的患者中，决策不那么直接，主要依赖于机构经验。一些作者倾向于手术，而另一些作者则推荐放射外科(图5)。

图5。伽玛刀放射外科治疗三叉神经鞘瘤是有效的。一位40岁的女性患者以面部感觉减退和复视就诊。患者被诊断为外展神经(CN VI) 神经麻痹，MRI显示右侧A型神经鞘瘤(A和D)。患者接受伽玛刀放射外科治疗，按50% 剂量为15Gy(B和E)。18个月后，外展神经麻痹消退，MRI显示肿瘤体积明显减小(C和F)。

放射外科目前的目标是实现“肿瘤生长控制”。为了实现这一目标，文献中报道了13.1至18.5 Gy的平均边缘剂量，但在较新的研究中，研究人员报告了较低范围的边缘剂量的有利结果。报道的肿瘤生长控制率在5年内从84%到100%不等。同样，基于直线加速器的放射治疗也有较高的肿瘤控制率。

较小的病变被证明对放射外科反应较好，但在高风险患者中治疗较大病变的趋势已经出现。各系列的并发症发病率均较低，包括面部感觉减退2.7% - 8.7%，面部疼痛2.9%- 8.7%，三叉神经运动和三叉神经运动无力2.9%。

中央增强减弱和肿瘤轻微扩大是神经鞘瘤对立体定向外科治疗的典型反应。分割外放疗主要用于大的、复发的、不能手术的TSs。分割外放射治疗的研究非常有限。Wallner和他的同事报道了8名接受45 - 54Gy的1.6- 1.8Gy剂量治疗的患者的结果。随访2 - 15年，肿瘤控制率达到50%，肿瘤复发时间1.4 - 7年。Zabel和他的同事报道了13名患者的结果，他们接受了平均57.6 Gy的1.8 Gy的治疗。在平均33个月的随访中，作者报告了100%的肿瘤生长控制。

放射外科可作为复发、残留或不能手术患者的辅助治疗，效果良好。对于选择的小的三叉神经鞘瘤（TSs），也可以考虑进行初始放射外科。放射外科治疗仅用于无法手术的复发。

（前庭神经鞘瘤的）放射外科，放疗和适应性复合手术

自Leksell于1971年首次使用SRS以来，SRS已成为VS显微外科治疗的确定替代方案。尽管SRS因不涉及切口，不需要住院治疗，并且很少立即发病而具有吸引力，但人们担心其长期相关的发病率。据报道，SRS治疗VS的并发症包括面瘫、听力损失和前庭功能障碍;也有报道，但不常见的是面部痉挛，面部麻木，脑/脑干水肿和脑积水。

虽然分割放疗已显示出与SRS相似的良好的局部肿瘤控制效果，但无论单次还是多次放射外科剂量，面部和耳蜗神经功能保存率似乎没有显著差异.然而，对大于3cm的VS进行分割放射治疗可能有一定作用，但这一点应在前瞻性、随机方式的大规模研究中得到阐明。与外科手术的技术和结果类似，SRS在过去的几十年里也取得了进步。

Leksell小组在1979年的最初报告中包括了1969年至1974年间接受治疗的9名患者，其中8名患者的局部控制良好，尽管大多数患者都有听力损失。虽然最初使用的剂量高达25至35 Gy，导致面部、听力和三叉神经病变，但随后在边缘降低至13 Gy导致并发症减少。在一项荟萃分析中，Yang和同事表明，13 Gy或更低的剂量导致听力保留率显著提高(<13 Gy组为60.5%，>13 Gy组为50.4%；P < .005)。有趣的是，同样的低剂量放射外科治疗组眩晕和平衡功能障碍的发生率增加，尽管这两种并发症都很少见(眩晕<2%，不平衡<1%)。

大型现代SRS系列描述肿瘤控制率为92%至97%，34%至59%的病例保留了可用的听力。比较接受SRS和观察观察的患者生活质量变化的研究没有发现显著差异。然而，大多数肿瘤对放射外科治疗反应良好，32%的肿瘤消退，59%的肿瘤 senescence（衰老），9%的肿瘤在治疗后仍有进展。

文献中发表的大多数SRS治疗VS的结果都是针对小于2.5 cm(最大直径)的病变;尽管在肿瘤控制率、面神经功能率和听力保存率等方面，也有大于2.5 cm的小系列的VSs的报道。

SRS的其他风险包括放射诱导的颅脑神经病变的可能性，其治疗选择有限，并且大部分肿瘤持续存在(与手术切除不同)。如果未来需要手术干预，手术的条件是不优化的，这一点可以证明，以前接受过放射外科的患者，即使是经验丰富的患者，其面神经预后也更差(未经治疗的患者解剖保存率为93.3%，放射外科治疗组为86.7%，手术和放射外科治疗组为61.5%)。

一种适应性复合手术技术的发展可能是两全其美使用实时术中神经导航，外科医生能够可视化切除的范围和肿瘤残余，并计算放射外科剂量的靶标，以及邻近的放射敏感靶标，如听觉装置。因此，我们现在能够指导切除，以达到良好的放射外科靶标，同时最大限度地降低手术并发症发生率的风险，最大限度地提高局部控制率。虽然尚不确定辅助治疗的时机，但已知使用SRS作为手术切除的辅助治疗可导致面神经功能的高保留率(>95%)。

未来放射敏感性标记物的识别将进一步增强手术决策:那些高度放射敏感的肿瘤将从有限的手术切除中获益最多，并降低颅神经损伤的风险，而那些已知具有放射抵抗性的肿瘤则需要更积极行手术切除。

老年脑膜瘤的立体定向放射外科治疗

立体定向放射外科手术(SRS)是一种成熟的方法，在过去几十年中用于治疗无法切除、复发或未完全切除的脑膜瘤的先期治疗或作为补充工具(例如适应性混合手术)。SRS也被用于靠近神经血管关键结构的无法手术的大病变。尽管最近的手术结果显示，老年患者颅底手术的致死致残率有所改善，但在局部控制方面，SRS已被证明与显微外科手术切除一样有效。SRS的安全性、有效性和患者友好设计已被证明用于控制良性肿瘤(尤其是体积< 3cm或< 10ml的病变)，具有明显的边缘和与神经血管关键结构的足够距离，以允许安全递送有效靶剂量。SRS治疗WHO I级良性病变后5年和10年精算肿瘤控制率分别为91%和88%。SRS最常用于有与病变(例如，部位)和/或患者(例如，整体健康状况、患者年龄、合并症)相关的不良概况的患者。

显微外科系列不同，许多作者回顾了大型独立SRS治疗脑膜瘤队列，反复报道年龄对SRS治疗患者的预后没有影响。Fokas等报道5年局部控制率、总生存率(OS)和病因特异性生存率分别为92.9%、88.7%和97.2%。在10年的随访中，这些参数似乎变化最小，局部对照和病因特异性生存(分别)下降5.4%和14.6%，OS没有变化。同一组报告了另一组121例患者，接受立体定向放射治疗，随访中位时间为40个月(范围12-124个月)，3年和5年的局部控制率分别为98.3%和94.7%，不受年龄的影响。Kondziolka 等报道，SRS治疗后≥10年的长期肿瘤控制率持续。Sheehan等报道了一项通过国际伽玛刀研究基金会参与中心的212例患者的回顾性多中心队列研究中，SRS治疗后矢状窦旁或镰旁脑膜瘤周围病灶周围脑水肿和放射副反应(AREs)的发生率。中位年龄为60岁(范围18-90岁)。多因素分析发现，肿瘤位置、肿瘤体积、静脉窦侵袭、边缘剂量、最大剂量与SRS治疗后脑水肿有显著相关性。未发现年龄对结果有影响。

Cohen-Inbar等在2016年报道了135例良性颅底脑膜瘤患者SRS后的表现、治疗和长期结果中位年龄为54岁(范围19-80岁)。中位随访时间为102.5个月(60.1 ~ 235.4个月)。肿瘤体积控制率为88.1%。5年、10年和15年精算无进展生存率(PFS)分别为100%、95.4%和68.8%。未发现年龄对结果有影响同样，Cohen-Inbar等人在2018年报道了SRS参数、时间和体积变化以及长期结局参数在接受SRS治疗的WHO I级良性鞍旁脑膜瘤患者队列中的治疗效果。分析了189例患者，中位年龄54岁(范围19-88岁)。中位随访时间为71个月(6-29个月)。采用梯形规则对肿瘤切片进行数值积分，计算病灶体积。发现肿瘤体积控制率91.5% (n = 173)，发现肿瘤进展率8.5% (n = 16)，其中病灶内复发(4.2%，n = 8)和病灶外复发(4.2%，n = 8)的比例相等。处方边缘剂量>16 Gy对PFS有显著影响。未发现年龄对结果有影响因此，SRS治疗是颅底和其他颅内位置脑膜瘤的持久和微创治疗选择。SRS提供高生长控制率和低神经功能障碍发生率。与其他治疗方案相比，这种治疗方式似乎受患者年龄的影响较小。

立体定向放射外科颅内并发症

立体定向放射外科是一种安全有效的治疗血管畸形、脑肿瘤的方法，在某些情况下，也可以用于功能性手术。

立体定向应用辐射提供精确的高剂量照射到一个明确的目标。放射外科的并发症与辐射对大脑和病变附近结构的影响有关。

显著的早期并发症很少发生，但可能包括癫痫发作或恶化的神经功能障碍。大约三分之一的患者会出现轻微的短暂症状，包括头痛、恶心和头晕。这被认为是继发于治疗后12至48小时的短暂性肿胀。一个疗程的类固醇可能有助于缓解这些症状。

术后6- 9个月出现晚期并发症，包括面瘫、三叉神经病变和视觉症状。视神经暴露于超过8至10 Gy的辐射会导致视力恶化和视神经病变。患者可能出现放射性坏死或局部脑水肿的症状。放射外科继发致癌的风险估计小于千分之一。

伽玛刀放射外科已有效地应用于听神经瘤的治疗。听神经瘤放射手术的并发症与颅神经暴露于辐射有关。5年随访面神经麻痹率为21%，三叉神经功能障碍率为27%。51%的听神经患者接受放射外科后听力得以保留，放射外科治疗后肿瘤周围脑水肿有时会导致脑积水。高剂量伽玛刀放射外科治疗伴有面部和三叉神经功能恶化的前庭神经鞘瘤后，肿块占位效应和肿瘤大小显著增加，约为43%。低剂量的效果要小得多。由于放射剂量越大，对肿瘤的控制效果越好，因此通常采用分割立体定向放射外科，以加强对肿瘤生长的控制，同时将对面部神经、耳蜗神经和三叉神经的危害降到最低。