【金沸草散：寒热虚实新旧咳】

昊晟堂 2024-04-22 发布于山东

展开全文

寒热虚实新旧咳，金沸草散化裁治

原创愚迟放心的 2024-03-04 09:54 陕西

话说老谢在互动区经常收到关注者的留言，留言最多的就是久治不愈的咳嗽。有的是为自己咨询的，有的是为父母咨询的，有的是为孩子咨询的。有经过中西医治疗多年不愈的咳嗽，有时好时犯的咳嗽，有和天气因素有关的咳嗽，反正林林总总，各种咳嗽都有。老谢的妻子也是咳嗽一年多了，中药西药也吃了不少，但是咳嗽的根还是没有挖掉。所以老谢就非常留心咳嗽的诊治，无巧不成书，老谢在秦岭深山中逛庙会时碰上了一个老中医，老中医仙风道骨，在庙会上摆摊卖药，顺便帮人瞧病。老谢看老中医药摊没有生意，就想试探一下老中医的水平，于是老谢问道：老先生，我有个朋友咳嗽几年了，看遍了中医、西医，也吃了不少中药、西药，可就是除不了根，您有什么好的治疗方法吗？

老先生抬起眼皮看了看老谢，爱答不理的说道：我只有见了病人，通过望闻问切，才能知道是否有好的治疗方法。老谢一听老先生说出望闻问切，知道老先生并非江湖骗子，于是老谢就真诚的对老先生说：今天我朋友没来，我替我朋友向您请教。再说我也是学中医的，我看您今天还没有开张，我今天做为您第一个患者，给您开个张。老谢顺手掏出了一张百元钞票，双手递给了老先生。老先生没有接老谢送上的钱，但脸色明显从阴转晴。老先生笑着说：现在是知识付费年代，既然你诚心学，我就给你说说咳嗽这个事，说完以后你觉得值多少钱就给多少钱。老谢说：行。老先生就说道：

在肺系疾病中，咳嗽最为常见，但棘手者亦不少。俗云“名医不治咳喘”，是怕治不好而有损声誉。此虽有寡过之嫌，却也是阅历之言。因为有的病人总以为咳嗽都是小毛病，你连咳嗽都治不好，还治得好“大病”吗？老谢说：对。老先生接着说：

咳嗽若迁延失治，有时就很难理清头绪。比如：我曾经遇到的一个女患者，26岁，上个世纪九十年代秋天初诊。
这个女患者说：她3个月前淋雨受凉，鼻塞流清涕，恶寒，周身酸痛，咳嗽痰多。
服荆防败毒散合杏苏散2剂，诸症显著减轻，唯咳嗽不减。
因图速效，改用西药，口服病毒灵、氯化铵合剂、麦迪霉素，肌注青霉素3天，不效；又配合输液7天，亦少效。
不得已复用中药，先后更医4人，服药20余剂，大多为止咳化痰之品，并配服中成药如祛痰止咳冲剂、蛇胆川贝液、痰咳净、鲜竹沥等，仍然咳嗽不止。
当时我通过望闻问切发现她：咽喉发痒，咳嗽频频，早晚尤甚，痰少难咯，稍感气紧，时而呛咳；舌质偏淡，苔白（中根部略厚），脉细带滑。查血、胸透及拍片均未见异常。老先生看了一眼老谢，接着说到：
我感觉她是外感咳嗽，迭用中西药物乏效，迁延3个月，从病史看，初为风寒感冒兼咳嗽，服荆防败毒散合杏苏散2剂后，风寒表证显著减轻，唯咳嗽不减。此时若撤去辛温发散，而以宣疏肃降为主，辅以化痰止咳，可能会很快好转。但病人止咳心切，改用西药稀释痰液、抗菌消炎，及复用中药专事止咳化痰等，均失于宣疏肃降以逐邪外出，致令风邪恋肺，而迁延缠绵。

再从现症看，咽痒则咳，气紧呛咳，痰少难咯，苔白，脉细带滑等，亦是“风邪恋肺、肺失宣肃”之象。此虽迁延3个月，仍属风邪恋肺，肺失宣肃之证。老谢边听边频频点头。老先生接着说：
我当时给她疏散风寒、宣肃肺气之金沸草散加减2剂。
二诊：咽痒消失，咳嗽大减，咯痰爽利。上方合止嗽散加减3剂。
三诊：白天已不咳嗽，唯夜间偶尔咳几声。转用民间验方“止咳十一味”善后：当归、川芎、法夏、茯苓、陈皮、生甘草、桑皮、青皮、杏仁、五味子（捣碎）、川贝母（轧细吞服）各6g。2剂，未服完而咳止。

听到这里，老谢问道：为什么金沸草散疗效这么好？老先生说：

金沸草散体现了疏风散寒、宣肃肺气的治法，而其特异性在于金沸草（现在多用旋覆花）、白芍、甘草3味药的关键性作用。
古今阐释旋覆花者，大多以为其只有消痰降气之功，是囿于“诸花皆升，旋覆独降”之谚。不可否认，旋覆花肃肺降气、豁痰蠲饮之功是颇宏的（病人服后往往有胸膈滞气下降之感）。但其不可埋没的功效还有：其味辛，辛者能散能横行，而能宣散肺气达于皮毛，一降一宣，便可恢复肺主制节之权；其味咸，咸者入肾，而能纳气下行以归根，使胃中的痰涎或水饮息息下行而从浊道出，不复上逆犯肺，便可恢复肺的清虚功能态。
可见旋覆花一味药之功，竟可使肺胃肾三脏戴泽，上中下三焦通利。
而白芍配甘草为“芍药甘草汤”，酸甘化阴，能滋养肺津，舒缓肺气。现代药理研究证实其能缓解支气管平滑肌的痉挛。
故用本方时，诸药均可损益，唯旋覆花、白芍、甘草3味为不可挪移之品。
陈修园《医学从众录》中说：“轻则六安煎，重则金沸草散”。治疗咳嗽，无论新久，亦无论表里寒热虚实，都喜用本方化裁。有的病人咳嗽缠绵2～3个月，几乎遍用中西药物乏效，服本方数剂而安。
使用金沸草散，并不拘守某一方，而是综合取舍三方，以及随证合用六安煎（二陈汤加杏仁、白芥子）和桔梗汤（桔梗、甘草）。学问之道，贵与年俱进。我使用本方几十年，积累了一整套行之有效的加减方法，有的加减方法还方中寓方，大大地拓宽了本方的适用范围。

如乍寒乍热，加柴胡、黄芩（小柴胡汤意）；

高热气喘，加麻黄、生石膏（麻杏石甘汤意）；

发热咽痛，加银花、连翘、射干（银翘散意）；

痰多稠黏，加浙贝母、瓜萎仁（贝母瓜萎散意）；

哮喘痰鸣，加苏子、葶苈子（葶苈大枣泻肺汤意）；

发热恶风、自汗，加桂枝、厚朴（桂枝加厚朴杏子汤意）；

久咳不止，加紫菀、百部、枇杷叶（止嗽散意）；

体虚易感冒，加黄芪、白术、防风（玉屏风散意）；

脾虚食少或便溏，加党参、白术（六君子汤意）；

痰涎清稀，头眩，心下满，加桂枝、白术（苓桂术甘汤意）。

老先生看老谢听的认真，接着说：

你学中医，应该知道，咳嗽一证，外感居多；外感咳嗽，风寒居多。而治疗风寒咳嗽，倘能恰当地遣选疏散风寒、宣肃肺气的方药，多能迅速获效。而有的医生一见发热（或体温升高）便断为“风热”或“痰热”，而直用桑菊或银翘，或径用清热化痰药及抗生素；有的医生因喉痒或痰少难咯便认作“风燥”或“阴伤”，而恣用润燥或养阴方药；有的医生因久咳不止便认作虚咳，而屡进补益药物者。凡此皆因失于及时疏散、宣肃，而致咳嗽迁延缠绵，甚则转成劳嗽。老谢听到这里，不觉想起来：山野有高士，里雅表不俗。这句话。觉得眼前这位老先生就是归隐山林的中医大师，连中医学家陈念祖的原话都能信手拈来。真是天外有天，人外有人，傲不可长，欲不可纵。老先生看老谢听的入神，继续说道：

据我临床观察，服本方疗效欠佳者，约有三种情形：一是旋覆花的药味苦涩难咽，有的病人服后易呕逆，因惧呕而不能竟剂；二是有的病人愈后几天又复咳（症状较轻）；三是有的病人总是遗留一个咳嗽“尾巴”，偶尔咳嗽几声，如本例便属之。谚曰：“甘瓜苦蒂，物无全美。”世上岂有“十全”之方药？我的处理方法是：服之易呕逆者，可嘱其少量频服；若仍呕而惧服者，则改用陈士铎的舒肺汤（桂枝、苏叶、桔梗、甘草、茯苓、天花粉）合六安煎。若愈后几天复咳者，可继服柴胡桂枝汤加炙紫菀、蝉衣、木蝴蝶。若遗留咳嗽“尾巴”者，则继服“止咳十一味”，此方流传在民间，原治肺结核咳嗽。便作为外感咳嗽的“扫尾方”来使用。本方药味十分平淡，但组合离奇，很难强为之诠解。

还须说明的是，极少数外感咳嗽病人，初服金沸草散化裁，咳嗽虽减，但继服“止咳十一味”后，却不能扫尾，渐渐干咳无痰，夜间加重，舌净无苔。此时可试用我拟的“顽咳方”。若个别病人服本方2剂后，干咳减轻而不止者，可与清燥救肺汤交替服用，以收全功。

说到这里，老先生看着老谢，对老谢说，不知咳嗽的问题我讲清楚了没有？老谢才如梦初醒，双手抱拳举过头顶，向老先生鞠了一躬，并说道：听君说咳嗽，胜读十年书。老先生鞠躬还礼后说：有一种咳嗽与肺无关，不知你是否知道？老谢说：闻所未闻，请先生讲讲。老先生进屋给老谢倒了一杯茶，自己也喝了几口茶，示意老谢坐下。老谢这才注意到，原来老先生药摊子后面是老先生的药房，老谢想，老先生平时就是在这间药房里面诊脉看病，今天庙会，老先生才把药摊摆到了街上。老先生看到老谢渴望的眼神，就说到：

曾经有个女患者，35岁，上世纪九十年代冬季来看病。宿患慢性咽炎，久治不愈。平时咽喉干涩，微咳。2个月前因重感冒引发剧烈咳嗽，住院7天，中西药配合治疗，全身症状基本消失，而咳嗽不减轻。乃自动出院服中药，先服金沸草散数剂，咳嗽反而加重；继服止嗽散、清燥救肺汤、沙参麦冬汤等10余剂，亦似效非效。

我通过望闻问切发现：该患者咽喉干涩，不时发痒，痒则呛咳，愈咳愈烈，气促面红，涕泣俱出，连咳数十声不止；痰少而呈颗粒状，极难咯出；昼重夜轻，入睡很少被咳醒，但次晨起床后又剧烈呛咳不己。纳尚可，舌质偏淡欠润，脉象无明显异常。

我判断这个患者为喉痒呛咳，其病名为“喉源性咳嗽”。顾名思义，其咳嗽的根源和主要病位在咽喉部，而不在肺。

我判断的依据是：咽喉干燥、发痒，痒则咳，咳则呛而持续不断。这是病位在肺或其他脏腑的一般性咳嗽所不具备的特征性证候。老先生看了一眼老谢，喝了几口茶，说道：你学中医知道，咳嗽是人体的一种自我保护反应，通过咳嗽而排除呼吸道的异物或病理产物，可以暂时恢复呼吸道的通畅。所以咳嗽一阵之后，患者多有一种轻松舒适的感觉。但喉源性咳嗽则不然，愈咳愈不舒服。因为愈呛咳，则咽喉愈干涩，也愈容易发痒；反之，咽干涩、发痒又容易诱发下一轮呛咳，如此形成恶性循环。

我早年治疗此等咳嗽，亦只知治肺，用止嗽散、清燥救肺汤、沙参麦冬汤等无效，有时换方七八首亦似效非效，技已穷矣，病人还埋怨不已。

现代中医喉科奠基人干祖望老先生积60年之经验而言曰：“如其把本病作为一般咳嗽而混为一谈，治疗效果必然无法满意。因为其所治者为无辜之肺而非病灶所在的喉。”

该患者我考虑为风燥伤津液，咽喉失濡养之“喉源性咳嗽”。病程虽历2个月，脉亦无浮象，但因治不得法，尚有浮邪。

其治疗方法，宜祛风润燥。老谢问道，怎么下药？老先生说：

我就给该患者首诊试投喉科六味汤加味：

荆芥、防风、桔梗、生甘草、薄荷叶、僵蚕、白马勃、射干、蝉衣各6g，木蝴蝶15g，鲜梨皮50g，3剂。

煎服法：冷水浸泡1小时，煮沸10分钟，连煮2次，约得药液1000ml，混匀代茶频饮。

二诊：喉痒呛咳稍减，咯痰较前爽利，口不干而咽喉干，频饮药液，只能暂濡，移时又干涩。上方合养阴清肺汤，冀其祛风润燥，养阴生津：

荆芥、桔梗、生甘草、僵蚕、蝉衣、丹皮、川贝粉（吞服）各6g，生地、天冬、麦冬、白芍、木蝴蝶各15g，柿饼30g，鲜梨皮50g。

效果：服3剂，咽喉干燥、发痒、呛咳均显著减轻；服至10剂基本消失，唯晨起干咳几声，或咳出少许黏痰。

改予六和汤合参苓白术散加减以善后。

听到这里，老谢说：《内经》云：“五气为病……肺为咳。”后世医家为了执简驭繁，把咳嗽分为外感与内伤。
外感咳嗽为外邪犯肺，以宣肃肺气为主；内伤咳嗽为脏腑功能失调，波及于肺，以调理脏腑功能为主，兼宣肃肺气。而该患者喉痒呛咳，乃风燥伤津液之证，故用药性偏温燥的金沸草散数剂后咳嗽加重，这容易理解。但改用止嗽散、清燥救肺汤、沙参麦冬汤等10余剂，亦似效非效，就不大好理解了。老先生说：
止嗽散温润平和，不寒不热，疏风祛痰，宣肺止咳，颇适宜于新久咳嗽，疗效确切。而清燥救肺汤宣肺降逆，清燥润肺；沙参麦冬汤甘寒生津，清养肺胃。此方药虽不完全契合风燥伤津液的病机，也相距不远。但本例喉痒呛咳为“喉源性咳嗽”。其咳嗽的根源和主要病位在咽喉部，而不在肺。
老谢说：咽喉属肺系，治肺即可间接治咽喉，怎能说“所治者为无辜之肺而非病灶所在的喉”呢？
老先生说：“咽喉属肺系”一语不确切。咽主地气，属脾胃；喉主天气，属肺。从整体上讲，治肺可以间接治喉，但只宜宣发，而不宜肃降肺气。一般咳嗽为肺失宣肃之职，肺气上逆，当选用既能宣发又能肃降肺气的方药，如金沸草散、杏苏散、止嗽散等。而这些方药中的肃肺降气、化痰止咳之品，如旋覆花、半夏、杏仁、紫菀、百部、冬花等，就不适用于喉源性咳嗽。
为什么不适用呢？因为喉源性咳嗽的主要病机为风燥伤津液，咽喉失濡养，而不存在或基本上不存在肺气不降这一病机。“凡一切慢性咽炎，主症就是咽部干燥。其所以干燥，由于液不养咽，津不濡喉。干生燥，燥生风，风生痒，痒则酿成本病，此其一。'诸痛疮痒，俱属心火’。干生燥，燥生火，火生痒，这是另一个由津枯而造成作痒的途径，此其二。这是由慢性咽炎导致喉源性咳嗽的机制。”
由此可见，喉源性咳嗽虽与肺有一定的关系，但与一般性咳嗽相比较，不仅病位不同，病机也不同，怎么能混同施治呢？
老谢说：由此想到：局外之人，甚至有些局内之人老是抱怨中医病因病机学说抽象、笼统、含混。其实只要像老先生这样认真地清理整顿一番，其中有不少内容是可以表述得具体、清晰甚至精确的。
老谢望着老先生说：治疗喉源性咳嗽的代表方是什么？

老先生抬头看了看天色，对老谢说：今日天色已晚，我还有几个病患要去复诊，若你有兴趣，明天再来聊聊。老先生边说边收拾药摊。不一会，老先生就已经收拾完药摊，锁上了药房，背起药袋出发了。老谢看着远去的背影，突然想起缴费的事情，回头一想，明天还要听老先生聊喉源性咳嗽的代表方，到时候一起支付。老谢一看天也黑了，再加上明天还要请教老先生，就在山里小镇找了一家客店住了下来。老谢觉得今天的遭遇非常特别，吃完饭就把今天遇见的整理成了这篇文章分享出来，以帮助那些患有咳嗽而且久治不愈的读者，至少让他们多了一条治疗咳嗽的思路。

由于每个人的体质和病情不同，本文中的方药、剂量和治疗方法仅适用于本文病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本文中的处方、剂量和治疗方法。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。

正是：

老谢深山逛庙会，

碰上大夫聊咳嗽。

名医从不治咳喘，

迁延失治难痊愈。

咳嗽轻则六安煎，

金沸草散重就用。

寒热虚实新旧咳，

金沸草散化裁治。

乍寒乍热柴黄芩；

高热气喘麻石膏；