一文读懂关节外肌腱固定术

近年来，随着“运动有助于健康”理念的深入人心及“全民健康”工程的大力推进，积极参与运动促进身体健康业已成为全民的共识。但与此相伴随的则是运动伤病患病率及患病人数的迅速增加。在这其中，膝关节前交叉韧带（AnteriorCruciate Ligament，ACL）断裂是一项较为常见，且对患者日后活动能力恢复带来极大挑战的损伤。

针对ACL断裂的患者，与之相对应的ACL重建术经过几十年的发展，早已是运动医学领域最为常见最为成熟的术式之一，并能为大多数患者带来较好的术后效果，从而助其重返运动。但不可忽视的是，仍有相当一部分患者即使接受了ACL重建术，却依然残留有主观或客观上的膝关节不稳定，而膝关节不稳定所带来的则是运动功能的极大下降甚至丧失，以及膝关节的早期退变甚至完全失效后不得不进行翻修重建手术。

针对于此，多种多样的辅助术式被提出来以期望改善患者术后的膝关节稳定性，作为辅助ACL控制膝关节前外旋转稳定性的前外侧复合体（AnterolateralComplex，ALC）也受到了越来越多的关注。

ALC的解剖

狭义上的前外侧复合体主要包括前外侧韧带（AnterolateralLigament, ALL）、前外侧关节囊以及髂胫束（IliotibialBand,ITB）三部分（图1）。其作为膝关节的二级稳定结构，在维持膝关节稳定性方面有着重要的作用。生物力学试验证明，对于ACL损伤合并或不合并前外侧复合体损伤的患者，关节外肌腱固定术（LateralExtra-articular Tenodesis，LET）对控制膝关节稳定性有良好的效果（前外侧韧带重建术可认为是LET的其中一种）。

图1：ALC的解剖示意图（关节囊未标出）

LET的历史演化

LET并不是一个新的概念，最早由KennedyJC等人于1978年提出，最初被提出是由于当时尚缺乏关节内韧带重建技术，因而利用此技术治疗ACL损伤患者以恢复其膝关节稳定性。并在随后演化出了多种多样的固定术式，后来随着关节镜技术及关节内韧带重建技术的发展，LET一度受到冷落。但随着近年来越来越多接受了ACL重建的患者依然残存术后膝关节不稳定，及相关理论和临床研究的推进，人们又逐渐意识到LET对于维持膝关节旋转稳定性、改善术后功能起着不可替代的重要作用。

LET的术式选择

LET已演化出了多种多样的术式，较为常用的有前外侧韧带重建、Cocker-Arnold术式、Lemaire术式、Losee术式、Maraccaci术式以及McIntosh术式六种；以下分别进行介绍：

• 前外侧韧带重建（图2）

一般取用自体肌腱（亦可异体肌腱或人工韧带）处理后编织成长度为8-10cm，直径4-6mm的移植物备用。股骨侧止点选在股骨外侧髁处，在外侧副韧带止点的前方偏近端位置；胫骨侧止点选在腓骨头与Gerdy结节中点处，韧带从髂胫束下穿过后利用挤压钉固定即可。固定时膝关节应处于屈膝30°中立位，调整韧带张力适中，避免过紧或过松。

图2：前外侧韧带重建韧带位置示意图

• Cocker-Arnold术式（图3）

膝关节前外侧皮肤切口后，首先确定Gerdy结节，从Gerdy结节处选取宽约1cm的髂胫束条，顺着其纤维束方向向近端切取至长约8-10cm处。编织处理后从外侧副韧带下方绕过，并将止点固定于Gerdy结节处；同时绕过外侧副韧带处亦进行缝合固定。固定时膝关节应处于屈曲约30°最大外旋位。

图3：Cocker-Arnold术式示意图

• Lemaire术式（图4）

膝关节前外侧皮肤切口后，首先确定Gerdy结节，保留结节处髂胫束止点，从Gerdy结节处选取宽约1cm的髂胫束条，顺着其纤维束方向向近端切取至长约8-10cm处。编织处理后从外侧副韧带下方穿过，并在外侧副韧带股骨侧止点偏后及近端约1cm等长处（可通过屈伸膝活动进行测定）进行固定。固定时膝关节应处于屈膝60-70°中立位。

图4：Lemaire术式示意图

• Losee术式（图5）

膝关节前外侧皮肤切口后，首先确定Gerdy结节，保留结节处髂胫束止点，从Gerdy结节处选取宽约1cm的髂胫束条，顺着其纤维束方向向近端切取至长约10cm处。编织处理后自前向后穿过预先在股骨外侧髁处钻取的骨道，然后将其尾端从外侧副韧带下方穿过后用门钉或骑缝顶固定在Gerdy结节处。

图5：Losee术式示意图

• Maraccaci术式（图6）

类似于lemaire术式，确定Gerdy结节后，保留结节处髂胫束止点，从Gerdy结节处选取宽12mm的髂胫束条，顺着其纤维束方向向近端切取至长约7.5cm处。编织处理后从外侧副韧带上方跨过，并在外侧副韧带股骨侧止点偏后及近端等长点处（可通过屈伸膝活动进行测定）进行固定。固定前膝关节应在屈膝0-90°范围内活动时移植物处于等长，然后将小腿外旋10°位进行固定，固定时将移植物旋转180°以增强等长性并在良好张力维持下进行固定。

图6：Maraccaci术式示意图

• McIntosh术式（图7）

取自体腘绳肌腱重建ACL的同时留一束较长的半腱肌腱绕过股骨外髁（通过骨隧道或over-the-top均可），在股骨侧将ACL固定好之后，将其编织好的游离端固定于Gerdy结节处。

图7：McIntosh术式示意图

关于不同术式之间的疗效差异，Hurley等人最近的一项meta分析汇集评估了各种LET术式与单纯进行ACL重建后的疗效对比，28篇文献共计2990例患者的数据被纳入，结果表明前外侧韧带解剖重建、Cocker-Arnold术式及Lemaire术式在降低术后残存轴移现象比例及术后移植物断裂率方面效果更佳。

LET的作用机制

作为膝关节的二级稳定结构，前外侧结构复合体在维持膝关节稳定性尤其是旋转稳定性方面起着重要的作用；在急性ACL损伤患者中合并出现前外侧结构损伤的患者并不少见，据文献报道有超过30%的比例，而在出现高度轴移现象的患者中，该比例更是超过了70%。前外侧结构在膝关节前外旋转稳定性方面起着重要的作用，完整的前外侧结构可以限制胫骨的内旋和外侧间室的前移，从而防止ACL损伤后轴移现象的产生或者降低轴移试验的程度。ACL损伤患者若同时合并前外侧结构的损伤，则膝关节的前后向及旋转稳定性会进一步降低，此时即使接受ACL重建术，亦会因为前外侧结构的损伤而易出现术后残存膝关节不稳定，表现为残存轴移试验阳性及过度的胫骨前移。在这种情况下，LET则十分有助于膝关节稳定性的恢复和维持。

LET的疗效评价

已有不少实验及临床研究证实ACL重建同时联合进行LET可有效降低患者术后残存轴移现象的阳性率，并有效降低ACL所承受的应力，进一步减小患者的胫骨内旋及胫骨前移，从而降低术后的失效率。

Onggo等人的一项meta分析结果显示：ACL重建联合LET可显著降低术后轴移现象阳性率（RR=0.59；95%CI，0.39-0.88；P=0.01）及术后失效率（RR=0.31；95%CI，0.17-0.58；P＜0.001），并提升主观功能评分(图8)。

图8：术后两组患者轴移试验阳性率及失效率对比森林图

Getgood等人进行的一项前瞻性多中心随机对照研究，评估了LET在降低ACL重建术后失效率中的影响。结果显示，相对于单纯的ACL重建术，ACL重建联合LET可显著降低术后移植物断裂的发生率（4%vs 11%；RR=0.62;95%CI,0.49-0.79;P＜0.001）及临床失效率（25%vs 40%；RR=0.35;95%CI,0.18-0.67;P＜0.001）。

图9：术后两组患者移植物断裂率及临床失效率对比森林图

LET的应用指征

目前为止，LET的临床应用指征尚未形成共识。不同的研究中所应用的指征不尽相同，Mahmoud等人的研究中，LET的应用指征为膝关节外侧松弛、过伸或内旋角度较健侧增大5-10°以上。ArieldeLima等人的研究则认为，ACL翻修重建患者、合并高度轴移现象患者、运动需求量大或高水平运动员，以及慢性ACL损伤患者需要接受LET。Sonnery-Cottet等人的研究中，翻修重建患者、合并高度轴移现象患者、年轻患者、需参加激烈对抗性运动患者，以及合并内侧半月板修补的患者接受了前外侧韧带重建术。

由此可见，LET的应用指征尚未统一，有待进一步研究和细化。参考既往研究并结合实际情况，一般认为ACL损伤患者合并出现以下情况时可考虑在ACL重建同时联合应用LET：

• 合并高度轴移现象；

• 青少年、运动员患者运动需求量大，对膝关节功能要求较高；

• 膝关节存在明显过伸或多发关节松弛患者；

• 膝关节稳定性较差的翻修重建患者。

小结

对于一些复杂的ACL损伤患者，在只进行ACL重建术难以完全恢复膝关节稳定性的情况下，LET提供了另一种有效的可供选择的辅助术式。

参考文献

1.Kennedy JC, Stewart R, Walker DM. Anterolateral rotatory instability of the knee joint: an early analysis of the Ellison procedure. J Bone Joint Surg Am. 1978;60(8):1031-1039.

2.Onggo JR, Rasaratnam HK, Nambiar M, et al. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Alone Versus With Lateral Extra-articular Tenodesis With Minimum 2-Year Follow-up: A Meta-analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Am J Sports Med. 2022;50(4):1137-1145.

3.Getgood AMJ, Bryant DM, Litchfield R, et al. Lateral Extra-articular Tenodesis Reduces Failure of Hamstring Tendon Autograft Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: 2-Year Outcomes From the STABILITY Study Randomized Clinical Trial. Am J Sports Med. 2020;48(2):285-297.

4.Ibrahim SA, Shohdy EM, Marwan Y, et al. Anatomic reconstruction of the anterior cruciate ligament of the knee with or without reconstruction of the anterolateral ligament: a randomized clinical trial. Am J Sports Med 2017;45(7):1558–1566

5.Vadala AP, Iorio R, De Carli A,et al. An extra-articular procedure improves the clinical outcome in anterior cruciate ligament reconstruction with hamstrings in female athletes. Int Orthop 2013;37(2):187–192.

6.Anderson AF, Snyder RB, Lipscomb AB Jr. Anterior cruciate ligament reconstruction. A prospective randomized study of three surgical methods. Am J Sports Med 2001;29(3):272–279

7.Hurley ET, Bloom DA, Hoberman A, et al. There are differences in knee stability based on lateral extra-articular augmentation technique alongside anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2021;29(11):3854-3863.

8.Trichine F, Alsaati M, Chouteau J, et al. Patellar tendon autograft reconstruction of the anterior cruciate ligament with and without lateral plasty in advancedstage chronic laxity. A clinical, prospective, randomized, singleblind study using passive dynamic X-rays. Knee. (2014) 21(1):58–65

9.Marcacci M, Zaffagnini S, Iacono F, et al. Arthroscopic intra- and extra-articular anterior cruciate ligament reconstruction with gracilis and semitendinosus tendons. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1998;6(2):68-75.

10.Mahmoud A, Torbey S, Honeywill C, et al. Lateral Extra-Articular Tenodesis combined with anterior cruciate ligament reconstruction is effective in knees with additional features of lateral, hyperextension or increased rotational laxity: a matched cohort study[J]. Arthroscopy, 2021, 38(1): 119-124.

11.Ariel de Lima D, Helito CP, Lima FRA, et al. Surgical indications for anterior cruciate ligament reconstruction combined with extra-articular lateral tenodesis or anterolateral ligament reconstruction[J]. Rev Bras Ortop, 2018, 53(6): 661-667.

12.Sonnery-Cottet B, Vieira TD, Ouanezar H. Anterolateral Ligament of the Knee: Diagnosis, Indications, Technique, Outcomes[J]. Arthroscopy, 2019, 35(2): 302-303.

13.Frank R. Noyes, MD. NOYES’KNEE DISORDERS: Surgery, Rehabilitation, Clinical Outcomes, 2nd Edition.

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