【原】问诊分析（2024.4.26）：忽悠病人开刀忽出新高度！！！

网络咨询病例：

前言：现在由于医保付费改革以及医院规模扩张等因素，基本上的医院都是压力巨大，业务要求稳步增长是公开的秘密。医院应对压力主要一是扩大规模，以量带动效益；二是在医疗行为中，通过各种指标最后都是传递到一线医生身上，鼓励检查、手术、化验、操作这些相对效益好的项目。导致的结果就是可查可不查的查、可验可不验的验、中药可吃可不吃的吃、刀可开可不开的开、操作可做可不做的做，但西药可用可不用的不用。总体上要向病情简单、严重程度可控、而检查多、操作多、能手术的大家都喜欢。但一线医生大多数仍会遵循大致的原则，不至于太过份忽悠或鼓动患者接受诊疗的，特别是公立医院。可前段时间有位问诊的结友提供的信息，再次刷新了我对某些同行认知的底线！

结友提供的信息：

尊敬的叶医生：您好！

我是您的忠实粉丝，您在公众号的每篇文章我基本都会读，您的直播我有时也会去关注。对于您关于肺磨玻璃结节“与磨共舞、重点打击、有限躺平”的理念非常认同。非常佩服您每日坚持做科普，有效缓解了结友们的焦虑，对您在诊疗过程中“最大程度的从患者的利益着想，不提倡过度医疗，坚持“偶尔治愈、常常帮助、总是安慰”，能不做手术的尽量不做手术，在手术过程中最大程度的保护患者的肺”的做法非常的感动，我觉得您是一名非常值得信赖的医生。

病史信息：

基本信息：

男性， 44岁。

主诉：

发现肺结节一年有余（2022年4月2日至9日在做常规体检的时候），前后做过几次复查。多年前有做过甲状腺结节手术（病理示结节性甲状腺肿）。

现病史：

这几次复查，影像报告上说没有明显变化。自己也没有感觉其他异常的症状。但是看过几位医生之后意见不一，大部分医生是说目前磨玻璃结节还是比较淡，继续随访。但是也有几位医生要求做手术。还有的医生说：怕死你就做，不怕死就观察。甚至有一个非常在当地有名气的医生说按他的估计至少是微浸润甚至是到了浸润状态（一年前第一次找他看的时候，他说是基本是纯磨玻璃结节、应该是原位癌，随访即可）。因为医生意见的不一，导致自己现在比较纠结。我几乎每天都有看叶医生的科普文章，害怕错过了最佳时机。

希望获得的帮助：

1.麻烦帮忙看看左肺上叶（Im144）这个结节的形态，密度，是否有实性部分？是纯磨、混磨还是异质性的？位置和血管情况如何，风险程度如何？

2.左肺上叶（Im144）这个结节风险大不大，形态密度，目前9mm是不是有点大了，需要做手术处理了？

3.如果暂时不做手术，结节的倍增时间大约是多少？（之前看过郑正博士的推文，有一个倍增时间的计算器，可以模拟算出实性成分增加的时间）

4.如果暂时不做手术，多久回访比较合适？（不想接受太多的ct辐射）

5.假设需要做手术的话，是否做一个主要的左肺上叶（Im144）还是也把其他的做了？（其他小的不做，因为我是多发的，以后其他的再长大了怎么办）

6.假设需要手术的话，这个左上叶的结节的位置是肺段切除还是楔形切除合适？（大部分的医生说要做肺段，但是我还是希望做楔形——受了你的观念的影响。)

7.如果不做手术，是否可以做消融？（几个医生对对消融有不同的看法，有的医生说可以，有的人说不可以。说可以的是人说这个指南关键是看外科还是内科医生编写的。说不可以的，认为这里面有血管，不适合做)。

8.假设做了消融，消融之后的那个部位，今后在照CT的时候会不会影响观察。

9.我现在是做讲师的，假设做了手术，做完多久可以恢复工作？会不会有后遗症（因为有的医生说做完之后会肩膀痛）？会不会影响我今后工作？(因为要经常讲课)

谢谢了！

影像展示与分析：

2022年10月影像：

病灶1：左上叶磨玻璃结节，轮廓清楚，瘤肺边界清，灶内有纤细血管穿行，没有明显实性成分。

有的层面见到微小血管进入。

病灶2：左上叶下舌段微小实性结节，才1毫米许，太小了，影像特征不明显，密度感觉偏高。

病灶3：左下叶基底段微小实性结节，密度高边界清，边缘平直，像良性些。幅着胸膜也无牵拉。

再看2024年2月的影像：

病灶1：左上叶磨玻璃结节出现，整体轮廓清，边缘毛糙，有微小血管征。

边缘细毛刺征，微小血管进入，整体轮廓与边界清。

密度纯，轮廓清，瘤肺边界清楚。

微小血管灶内穿行。

上图见非常纤维的细条状将血管与病灶连着，整体轮廓清楚，灶内密度不是很均匀，但实性成分是没有的。

边缘区域淡而稍模糊。

冠状位见微小血管进入。

上图是冠状面最明显的层面。

上图是矢状位最明显的层面，整体密度略显高，单看此层有点像原位癌。

微小血管征，细毛刺以及浅分叶征。

与边上血管间隙消失，肿瘤的密度仍是纯磨。

病灶2：在主病灶很近的地方，另有一微小淡磨，稍显模糊。

病灶3：下舌段微小实性结节，仅约1毫米许。

病灶4：左下叶基底段结节，实性，较2022年无明显进展。

我的回复：

我看了2022年的片子与2024年片子的电子版，大致回复如下：1、左上叶结节是磨玻璃密度，整体轮廓清，瘤肺边界清楚，有很微小的血管进入，但进入灶内的血管没有见到显著穿行，更无增粗或散开来；灶内没有实性成分，但与邻近小血管间隙消失。2、风险大小与否一是看密度有无实性成分，二是看血管有无进入并异常增粗，三是看有无对周围结构的影响。当然更重要的是看前后对比有无进展，进展包括前面这几条有无变化。你的此病灶对比2022年时略显明显，但说不上明显进展，总体还是相仿的。3、倍增时间我不太在意，也从来从有用复杂的公式去算，没有必要精细到这样的程度来评估风险的。4、由于仍是纯磨，且无明显进展，再随访我认为是可以的，半年到一年间均可，如果半年嫌多，一年嫌长，也可9个月。5、如果届时手术再看有无合并其他结节，你目前的其他病灶我看只有舌段与基底段两处实性结节，而且对比2022年没有进展是良性的，不需要切除。6、当要手术时，这个部位选择肺段切除也是可以的，但如果我来定，我选择定位后楔形切除，定在胸膜表面的心包这侧，病灶距离心包这侧的表面并不是很远，楔形切除能够完成的。7、消融目前很多医院与医生在推，主要是不用开刀，又是局麻，容易接受，但不管专家共识还是指南，目前的理论下，能手术的都是首选手术的，尤其楔切能解决的，肺功能损失并不大。我一直认为消融有两个无法解决的致命缺陷：一是病灶有没有完全灭活无法评估；二是消融形成的疤痕区域内肿瘤有没有复活没法评估。所以个人虽然认为消融是一种非常好的局部控制手段，但能手术的情况下还是推荐手术为宜。以后对于多发结节，手术无法都解决而多灶均有风险时，手术与消融的杂交应该是方向。8、消融后形成的疤痕会影响结节有无复发的观察，而且基本没法解决，除非以后的理论是消融与手术效果一样，也是达到根治。9、肺段或楔形切除整体来说影响较小，尤其楔切，但在术后短时间内，仍会有刺激性咳嗽（一般要3-6个月，有的半年后仍不时有少许咳嗽），长期来讲，影响不大的。意见供参考！

后续交流：

患：叶医生，有个外科主任之前跟我说，鉴于我目前的情况，现在做手术是一个比较好的窗口期。如果不做手术有可能会发展成小细胞癌方面的风险。建议是早做为妙。不知道你对这个观点怎么看？不好意思打扰你了。

我：这乱说的，怎么会？怎么会这个膜玻璃结节不做会变成小细胞癌，这是什么理论啊？你有没有看到这种文献报道过，膜玻璃密度的肺结节不手术会变成小细胞癌？

患：说我现在是比较好的窗口期，最好是做掉，如果以后扩散了就是非常可惜。有的医生说的话让我有的时候很害怕，幸好是有你的科普文章，给了我很大的一个底气。

我：这个医生不靠谱。

再感悟：

如果不是患者理解有误，现在有的同道为了吓病人，动员病人手术真的是无所不用其极呀！病人怕什么，他们就说什么！管它是不是真的，胡说八道都用上了！磨玻璃密度的肺癌，当然无法从影像上断定是不典型增生、原位癌或微浸润性腺癌，甚至有些是浸润性腺癌也是可以仍表现为纯磨玻璃密度的，所以若医生为了动员结友手术，告诉患者考虑浸润性腺癌可能性大，或不能排除，从而建议手术也还说得过去，毕竟确诊是看病理的。但拿磨玻璃结节会发展成小细胞肺癌，以及这位结友提供的信息，有些同道吓唬他说“怕死就开刀，不怕死就随访”、“现在不开，以后扩散了非常可惜”，这样就不好了！查出有肺结节，又不是说不开刀后面就不复查了！随访仍是必修课，我们在意的是干预时机的选择以及干预方式的选择。怎么可能让它发展到失控的程度呢！唉，都是医院追求效益，比拼手术量惹的呀！目前的医疗体制机制不做大调整，以后会出更奇葩的事！