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《Neurosurgical Review》杂志 2024 年4月24日在线发表美国弗吉尼亚州University of Virginia, Charlottesville的Salem M Tos , Georgios Mantziaris , Ahmed Shaaban , Jason P Sheehan撰写的《立体定向放射外科治疗深部颅内海绵状血管瘤:系统综述和荟萃分析。Stereotactic radiosurgery for intracranial cavernous malformations of the deep-seated locations: systematic review and meta-analysis》（doi: 10.1007/s10143-024-02434-9.）。
目的: 探讨立体定向放射外科治疗深部(脑干、基底节区、丘脑、小脑脚)颅内海绵状血管瘤(ICMs)的疗效。 颅内海绵状血管瘤(Intracranial cavernous malformations, ICMs)是一种血流缓慢的良性血管病变，通常表现为出血、癫痫发作和局灶性神经功能障碍。其患病率估计在0.2%至0.5%之间，脑干ICMs的5年重复出血累积风险约为31%，丘脑病变超过30%。 脑干、基底节区和丘脑深部ICMs出血，由于其位置的多变性，可导致显著的致死致残率。虽然对于容易接触到的有症状的ICM，建议切除，但对于那些位置较深的ICM，切除往往会导致围手术期的高发病率。在他们的系统综述中，Poorthuis等发现，手术组的死亡和非致死性卒中的总体风险明显超过了非出血性ICM的类似自然风险(5年内为6%比2.4%)。 血管瘤联盟科学顾问委员会（The Angioma Alliance Scientific Advisory Board ）强调了ICM位置对神经外科治疗决策的重要性;尽管技术辅助手段不断发展，但术后并发症发生率为5-8%，死亡率接近2%。 立体定向放射外科(SRS)是另一种治疗方式，先前的研究表明治疗后出血率和癫痫活动显著降低。本系统综述和荟萃分析的重点是对位于通常不易接近的大脑深部区域（这些区域通常与高手术并发症发病率相关）的ICM的SRS治疗结果。 方法: 根据PRISMA和MOOSE指南进行系统综述和荟萃分析。主要结果是比较SRS治疗前后的出血率，使用合并风险比(RR)作为效果的衡量标准。此外，研究还评估了病变体积变化和放射损伤发生率。 检索策略 根据系统评价和荟萃分析首选报告项目(PRISMA)和流行病学观察性研究荟萃分析(MOOSE)中指定的指南，我们系统地检索了MEDLINE、Scopus、Web of Science和Embase等电子数据库，从每个数据库的建立到2024年1月9日。我们的检索策略包括相关关键字和标准化索引词的组合。搜索词及其组合的详细列表可在补充表1中找到。
选择标准和质量评价 研究类型 基于临床或影像学评估诊断为深部结构(基底节区、丘脑、脑干和/或小脑蒂)颅内海绵样畸形的10例或以上患者的前瞻性和回顾性观察性研究。 干预措施的种类 立体定向放射外科(SRS)治疗颅内海绵状血管瘤(ICMs)。SRS采用多种技术进行，包括伽玛刀(GK,瑞典斯德哥尔摩， Elekta AB，)，直线加速器(LINAC)，射波刀(Accuray Inc.， 美国 California,Sunnyvale)，旋转伽玛系统(RGS-RS)或质子治疗设备。 结果测量的类型 研究应报告至少一个感兴趣的主要结局，包括年出血率、病变体积变化或放射性改变(RICs)。 排除标准 排除非人类受试者、非英语、样本量低于10人、使用同一机构的重叠数据、中位随访时间少于1年的研究。排除了对相关结果的不充分报告，如出血率，但没有明确SRS治疗前后出血的确切数量和总患者年。此外，没有单独说明深部ICM结果的研究被排除在外。此外，只包括综述、病例报告、摘要、给编辑的信和社论的研究也被排除在外。 质量评估 使用“非随机干预研究的偏倚风险”工具(ROBINS-I)对观察性研究进行质量评估。 筛选和数据提取过程 研究选择过程包括使用covid系统评价软件(Veritas Health Innovation, Melbourne, Australia)筛选标题、摘要和全文文章。三位独立作者(SMT, GM和AS)根据纳入和排除标准进行筛选，产生的任何冲突都通过讨论和相互共识来解决。 数据收集和变量 我们从每篇文章中提取相关数据，包括研究特征、基线患者和ICM特征、SRS参数和结果。研究资料包括作者姓名、发表年份、国家和机构、治疗期和研究设计。人口统计数据包括患者数量、治疗的ICM数量、性别、年龄、临床特征、既往管理和随访时间。ICM数据包括位置、体积和出血性病变。SRS参数包括SRS模态和剂量学参数(边缘剂量和等剂量线)。最后，结果包括年出血率、病变体积变化和有症状/无症状的RICs率。诊断ICM出血的标准包括在涉及血管畸形区的计算机断层扫描或磁共振成像研究中发现新的出血事件。无论是否出现新的或加重的神经体征或症状，都可能出现这种观察结果。 结果: 荟萃分析纳入了14项研究的850例患者的数据。所有深部ICMs的合并RR显示，与SRS治疗前相比，SRS治疗后的出血率在整个随访期间(RR =0.13)、最初2年(RR =0.22)和2年后(RR =0.07)均有所下降。在9项仅报道脑干出血率的研究中，合并的RR显示SRS治疗后的出血率在整个随访期间(RR =0.13)、最初2年(RR =0.19)和2年后(RR =0.07)较SRS治疗前降低。体积回归率为44.25%，稳定性为56.1%。症状性和永久性放射损伤的总发生率分别为9% (95% CI, 7-11)和3% (95% CI, 0-1.9%)。
SRS剂量学参数 平均靶体积从0.282到3.2 cm3不等(中位数范围:0.24 - 1.6 cm3)。在使用的不同技术中，14项研究中有13项使用了伽玛刀，1项研究使用了LINAC。没有质子研究符合资格标准。单次分割的平均边缘剂量范围为11- 14.8 Gy(中位数范围为12- 15 Gy)，平均等剂量线范围为50 -62.14%(中位数:50%)。从SRS开始，平均随访时间为38.9 - 111.72个月(中位范围:32 - 121.9个月)(表1)。
讨论： 出血率 虽然偶发ICM通常通过主动监测进行管理，出血的累积风险不可忽视，特别是考虑到发病时的中位年龄较年轻。此外，据报道，出现症状的患者病程更具进袭性，出血率更高。深部ICMs与出血和神经功能障碍的发生率增加有关。据报道，丘脑ICMs的年重复出血率高达9.7%，而症状性脑干ICMs的5年估计脑出血风险为30.8%。 鉴于这种进袭性病程，通常建议治疗有症状的深部ICM。切除仍然是部分患者的主要治疗方法;对于大多数选择手术的患者，可以实现完全切除。然而，虽然有潜在的治愈作用，但对于深部病变，切除往往会带来不可接受的围手术期致死致残率。两项荟萃分析关注脑干和基底节区/丘脑ICM切除术后的预后，报告围手术期总并发症发生率分别为34.8%和24%。对于这些部位的症状性ICM, SRS治疗是一种替代的微创选择，可以降低出血的风险。 与动静脉畸形不同，ICMs在血管造影上是隐匿的，因此影像学上很难确定是否有闭塞。虽然ICM体积减少可以作为替代结果，但它是相当不一致的。因此，比较SRS治疗前后的出血率已被用于确定治疗效果。这项荟萃分析包括850例患者855个深部ICM，结果表明，与SRS治疗前相比，SRS治疗可显著降低SRS治疗后出血的总体风险。这种风险降低在总体(RR=0.13, P <0.0001)、头两年(RR=0.22, P <0.0001)和两年后(RR=0.07, P <0.0001)期间都是显著的。对于仅报道脑干出血率的研究，合并RR显示SRS治疗后的出血率在整个随访期间(RR =0.13, P <0.0001)、头2年(RR =0.19, P <0.0001)和2年后(RR =0.07, P <0.0001)均较SRS治疗前降低。与我们的研究结果相似，先前的一项荟萃分析显示，包含576例脑干ICM患者的14项放射外科研究表明，SRS治疗后出血率显著降低。 鉴于缺乏SRS疗效的具体放射影像学证据，人们担心未经治疗的ICMs的自然史与辐射效应之间存在重叠。最初的高再出血率(初次出血后的头2-3年)，即时间聚类的概念，已被描述;有人认为，SRS治疗后的头两个阶段和后期出血率的差异可归因于这一现象。然而，Lee等人在比较多发出血后治疗的患者与单次出血后治疗的患者在SRS治疗后头2年的出血率时，没有发现显著差异。 放射副反应和最佳计划 在本分析中，最后随访时症状性RIC的总发生率为9%;永久性症状性损伤的总发生率为3%。在10项研究中，主要的影像学发现是病灶周围脑水肿，出现在7.2%(418例患者中的30例)。与Dumot等人最近的报告相比，有症状的RIC的发生率更高。在这项多中心研究中，5%的患者因辐射损伤而出现神经功能障碍。考虑到接受治疗的非重要功能区ICM患者，这种差异是合理的。总的来说，尽管使用的处方剂量相对较低，靶体积较小，但ICM的症状性RIC发生率相对较高。有人认为含铁血黄素环可能具有放射增敏剂的作用，因此有人建议不将其纳入治疗方案。迟发性放射副反应，如囊肿形成和放射性坏死的发生率较低;Dumot等人报道了2例囊肿形成，其中1例需要立体定向抽吸。辐射诱导的ICM形成也有报道，但很少见;Koester等人回顾性综述了1662例颈部和头部放射治疗的单中心数据库后报道了10例。考虑到辐射暴露可能增加家族性ICM患者新病变形成的合理担忧，血管瘤联盟建议在治疗这些患者时不要使用SRS治疗。 大多数研究一般建议不要在单个剂量中超过11-13Gy的处方剂量范围，以减少放射副反应的风险。在Kim等人对SRS治疗脑干ICM的荟萃分析中，平均处方剂量≤13 Gy时，AREs发生率显著降低。这些结果在我们的分析中没有得到重复;在处方中位剂量>13Gy的研究中，没有观察到明显更高的症状性RIC发生率。 局限性 局限性包括系统偏倚，大多数纳入研究的类型(回顾性)，结果和治疗参数报告的不一致，以及中心之间在患者选择和治疗模式方面的差异。此外，年出血率的计算方法不一致，基因突变患者的数据也不容易获得。最后，随着放射外科技术和成像方案的不断发展，使用的放射外科技术和设备也在变化。 结论: SRS可有效降低深部ICMs的出血率。出现症状性放射损伤的风险较低。考虑到手术并发症的高风险，对于既往至少有一次出血的深部ICMs患者，SRS是一种合理的治疗选择。 SRS可有效降低深部ICMs的出血率。有症状的辐射损伤的风险很低，一般是可以接受的。考虑到手术并发症的高风险，对于既往有症状性出血史的深部ICMs患者，SRS是一种合理的治疗方法。 |
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