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海绵状血管瘤 海绵状血管瘤(CMs)是一种先天性的脑部血管畸形。它们可能导致出血和神经功能障碍，但最常见的症状是癫痫。这些病变的致痫性是由于铁和血液制品在病变边缘的持续沉积。与尚不清楚这些病变相关的药物难治性癫痫的发病率。在一个大型研究系列中，40%的幕上CM患者表现为耐药癫痫。GKRS治疗CMs是一个有争议的选择，只有少数研究可用，关于GKRS治疗对出血的保护作用的结果相互矛盾。由于放射外科治疗有相对较高的放射副反应率和显微外科手术切除的安全性和有效性，后一种技术通常被推荐用于该适应证。然而，CM继发出血的风险因位置不同而不同，临床出血风险较低的CM位于皮质或皮质下部位，而不是深部病变。因此，手术的主要指征是频繁的癫痫发作控制，显微手术被认为是治疗难治性癫痫患者的最佳策略。然而，在一些系列中，也报道了GKRS对幕上CMs继发癫痫发作的有益作用。由于GKRS通常与周围非靶向组织损伤的风险最小相关，因此该技术可能是这些患者的良好选择，特别是当CM位于具有高手术并发症风险的脑区域时。 SRS用于治疗CMs主要有两个原因:预防未来出血和减少癫痫发作。由于先前用于治疗AVM效果良好，因此推测，由于其血管性质相似，当开颅切除被认为过于危险或不可能时，可以通过放射外科在某种程度上有效地对CMs进行治疗。尽管20世纪80年代末和90年代初的初步研究显示并发症发生率高，但最近的研究表明，这种方式提高了安全性，并在21世纪得到了更广泛的应用。 GKRS治疗对未来出血率的影响是有争议的，尽管随着时间的推移和进一步的研究，倾向于放射外科的趋势越来越多。从理论上讲，出血自然地聚集在CMs中，然后随着时间的推移自行减少(hemorrhages naturally cluster in CMs and then taper off with time on their own.)。因此，放射外科治疗后出血频率的明显减少实际上可能是这种自然现象的结果。然而，有许多预处理出血的更“活跃”的CMs往往在这种假想的聚集后很长时间内继续出血。此外，随着时间的推移，组织病理学变化也会得到重视，相应的，出血风险也会降低。尽管在治疗组和未治疗组中，每次额外出血后的神经功能障碍仍然相似，但放射外科已被证明可以减少这些出血的频率，从而降低终身衰弱的风险。Kondziolka及其同事发现，再出血率从治疗前的32% /患者-年下降到8.8% /患者-年，2年后下降到1.1% /患者-年这些发现已经被Kondziolka和其他人以及一些回顾性研究和综述所重复，尤其是Frischer等和Lu等，尽管Karlsson等和aminhanjani显示了相互矛盾的结果。越来越多的证据表明，SRS治疗的作用越来越大，特别是在脑干深部或重要功能区的病变中，手术风险可能太大。 一项回顾性多中心(Marseille, France; Graz, Austria; Komaki, Japan; Sheffield, England; and Prague, Czech Republic）研究纳入49例伴有严重癫痫的皮质/皮质下CMs患者，GKRS治疗后随访1年以上。GKRS前癫痫的平均持续时间为7.5(±9.3)年。平均癫痫发作次数为6.9次/月(±14次)。平均边缘剂量为19.17 Gy±4.4。在49例患者中，35%的CM位于或邻近高功能区。随访显示53%无癫痫发作(Engel I级)，其中IA级为49%，4%为偶尔有先兆的病人。另外20%的患者(II级)癫痫发作次数也显著减少。其余26%的患者几乎没有改善。在这些患者中，中颞叶部位与较高的失败风险相关。观察期间1例出现出血，1例出现放射性脑水肿伴短暂性失语。放射外科治疗后，5例患者行手术切除，1例患者行第二次放疗。 Wang和Liu及其同事的研究证实了这些数据，他们的无癫痫发作或改善率相似。有趣的是，那些癫痫发作历史较短的人比那些癫痫发作历史较长的人更容易得到改善。在Kida和他的同事的一系列研究中，即使CM的大小没有明显变化，11例顽固性癫痫患者在GKRS治疗前，7例(64%)患者在GKRS治疗后获得了良好的癫痫控制。CM的表观大小似乎是波动的，依赖于血液色素的产生和吸收。Kida和他的同事检查了全日本使用SRS治疗的298例症状性CMs，发现在27例随访期为83个月的患者中，近一半的患者无癫痫发作(Engel I级)，其他患者尽管接受了治疗，但仍保持II级(26%)或III级(26%)。根据这些研究人员的经验，CMs可分为两组:伴有重复性轻微出血的CMs，以及被含铁血黄素染色的脑组织包围而无明显出血的CMs。他们发现与出血无关的CMs更可能SRS难治性。 Hsu及其同事对29例患者进行的回顾性研究发现，在比较手术切除和放射外科时，癫痫发作率没有统计学差异，尽管该研究可能受到不足的影响，倾向于手术。 靶标定义 一些隐匿性畸形的显微外科研究表明，切除靶标病变周围的含铁血黄素染色组织对于控制癫痫发作至关重要。很明显，停止癫痫发作的原因不是受照的剂量超出了靶区(即使定义宽松)，而是靠近CM的致痫区所受到的电离辐射。对大出血的海绵状血管瘤患者的治疗策略是控制和预防出血，显微手术通常是最好的治疗方法。然而，对于出现癫痫发作的患者，病变周围的重要功能区皮层，伽玛刀治疗似乎是一个合适的选择。为使这一策略发挥作用，建立密切的电临床相关性至关重要。显微外科手术切除仍然是不位于功能皮层的皮质和皮质下癫痫性CMs的首选技术。考虑到大多数患者可以安全地进行图像引导的显微外科手术切除，有必要进行比较前瞻性试验来分析和确定在CM中这一指征中，GKRS的可能作用。 剂量的选择 在实验动物研究分析中研究了不同剂量的GKRS治疗癫痫病变的临床经验。控制和停止在癫痫发作方面，剂量与有效性之间存在明显的关系。根据剂量的不同，动物的癫痫发作有停止、减少、无变化或恶化。剂量选择显然是临床控制癫痫发作的关键。我们认为，目前缺乏令人满意的证据来推荐系统地使用GKRS治疗皮质和皮质下CM。耐药性癫痫。虽然这个系列的结果非常令人鼓舞，但本章的目的并不是促进GKRS治疗的广泛使用。我们的主要兴趣是深入了解在这一独特人群中剂量选择、靶体积和癫痫有效性之间的关系。 管理策略 虽然还需要一项可靠的长期随访的前瞻性研究，但GKRS对这一适应证是有效的，而且并发症发生率很低。应该强调的是，GKRS治疗的是病变和直接周围组织。Kida等在研究中观察到的结果与最近的病变切除术文献报道的结果相当。GKRS治疗后最有价值的预后因素是病变位置。对这一发现的一种可能的解释是，在某些区域，病变与癫痫发生区之间的关系特别直接，特别是与Roland区域的CMs相关的简单运动部分性癫痫发作。相反，当CM位于中颞叶区域时，更复杂的组织可能导致更大的癫痫区，应优先考虑癫痫手术策略。这些病变的复杂性增加可能解释了为什么在我们的研究中，复杂部分性癫痫发作的患者比简单部分性癫痫发作的患者预后更差。 根据发作的日期和癫痫发作的特点，可采用两种手术策略.对于近期发病且症状与CM部位相关性较好的患者，切除病变是最好的方法。对于有长期慢性癫痫病史且临床与脑电图相关性不明确的患者，应优先选择癫痫手术策略。在这些情况下，应考虑采用包括侵袭性技术在内的多模式方法。在这种情况下，手术的目的应该是控制癫痫，而不是去除病变。这些标准的适当使用或不使用可能解释了为什么手术切除CM的成功率从20%到80%不等。 GKRS对CM患者癫痫的作用可能与其预防出血的作用大不相同。在Kida等人的系列研究中，在GKRS治疗前出现顽固性癫痫的11例患者中，7例(65%)患者在GKRS治疗后获得了良好的癫痫控制，即使CM的大小没有明显变化。CM的大小表观似乎是波动的，并取决于血液色素的产生和吸收。2015年，Kida等人发表了一项多中心回顾性研究，对298名患者进行了研究，发现伽玛刀治疗症状性CM后出血风险显著降低。 出血风险 关于GKRS治疗在预防与CMs相关的出血风险方面的有效性，我们缺乏令人信服的数据。早期研究报告没有影响。一些作者报告了GKRS治疗后2年出血减少，但大多数报告没有效果。因此，放射外科在这些病变的治疗中的作用仍然存在争议。此外，在一些研究中，放射外科治疗CM后放射引起的并发症的发生率特别高。这可能是由于当时放射影像学定位不佳和可用的剂量计划软件所致。这个问题可以通过使用比通常应用于其他血管靶标更低的照射剂量来解决。 预后因素 发现癫痫发作类型和CM的解剖位置是重要的预后因素。单纯性部分性发作患者的疗效优于复杂部分性发作患者。CM的位置，可能与癫痫类型有关，似乎是最有价值的预后因素。位于内侧颞区与预后差相关(14例患者中有12例)，而位于外侧颞区与预后良好相关(7例患者中有6例)。中心区域的地处位置也与良好的结果相关;本组4例患者均无癫痫发作。其他区域的结果无法预测。并发症发生率很低。放射影像学上，7例患者在GKRS治疗后的第一年出现了严重的反应性脑水肿。其中2例患者有严重偏瘫和语言障碍的临床表现，但随访期间均完全康复。 病理反应及相关风险 尽管由于SRS用于CM治疗的相对新颖，缺乏长期结果数据，但已经有一些关于这种治疗的长期效果的研究。对接受放射外科且再出血需要显微手术切除的患者的组织进行组织病理学分析发现，早在SRS后4个月发生血管硬化，甚至在SRS治疗后2至10年的标本中出现新生血管、纤维蛋白样坏死、纤维化和内皮细胞破坏。治疗后的MRI也显示，尽管CMs通常随着治疗而缩小，但即使在SRS治疗后，它们也可能保持相同的大小。Nagy和他的同事发现，即使在相对重要功能的组织和脑干中，SRS治疗的CMs通常性质不严重，其低并发症发病率为1%至7.3%（ low morbidity rates of 1% to 7.3% that were typically mild in nature associated with SRS treatment of CMs, even in relatively eloquent tissue and the brainstem.）。 |
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