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『一个有使命的头条号』  作者蒋健：岐黄学者，第六批、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作室专家，上海市名中医，上海市领军人才。 本书讲述了上百个鲜活案例的诊疗过程。在基于疗效是硬道理的前提下，通过个案诊疗过程分析，执象求意，据果推因，重在展示临证思维。书中还介绍了部分经方时方、禁秘效验神方、外用方以及自拟经验方的临床运用经验，虽断管残沈，或有吉光片羽，裨使读者“渔”“鱼”兼得，幸莫大焉。 口苦主要可以从肝胆论治，但龙胆泻肝汤并不是对所有的口苦都有效。 流涎症是指因涎腺分泌旺盛或吞咽障碍等造成唾液溢出口角或吞咽、外吐频繁不适的一组症候群。是帕金森患者的常见症状，大约每十个帕金森患者就有七个出现流涎。 流涎的病理机制常由神经肌肉功能障碍、唾液分泌增多、感觉障碍以及解剖结构异常等等引起。中医应该如何进行治疗？且看下例。 案1 陈男，75岁。2013年12月17日就诊。 主诉：患帕金森病4年余，日间流涎1年余，逐渐加重。 流涎与言语无明显关联，夜间无流涎；兼有呃逆4个月余，发作时呃声连连，隔天发作1次，每次持续1小时左右。伴有咽痛，平素手抖。服用多巴丝肼片（美多巴）治疗中。舌黯红，苔薄黄，脉细弦。 以四君子汤、芍药甘草汤、缩泉丸、水陆二仙丹加味处方：党参30g，炒白术12g，茯苓12g，白芍40g，炙甘草12g，益智仁15g，乌药9g，金樱子12g，芡实30g，艾叶10g，菖蒲12g，射干12g，7剂。 二诊（2013年12月24日）：流涎减半，呃逆同前，咽痛减轻。原方去射干，加怀牛膝30g，14剂。 三诊（2014年1月21日）：患者自行续服上方2周。流涎停留减半同上，呃逆依旧隔日1次，但每次持续时间减少至半小时。初诊方加生黄芪30g，去射干；白芍减至30g、益智仁增至30g，7剂。 四诊（2014年2月11日）：患者自行续服上方2周。顷诊流涎减轻三分之二（原先居家所处地上可见较大一滩涎水，现仅稍有湿地），呃逆几止，偶有几声而已。处方去缩泉丸、水陆二仙丹，仅用四君子汤、芍药甘草汤加味：党参30g，炒白术9g，茯苓9g，白芍30g，甘草12g，生黄芪30g，艾叶10g，7剂。 五诊（2014年2月18日）家族代诊：流涎未增未减。上方党参、白芍、生黄芪各增至50g，加附子6g，7剂。 六诊（2014年2月25日）家族代诊：流涎进一步减少至三分之一，呃逆止。改以缩泉丸、水陆二仙丹加味处方：益智仁30g，乌药9g，金樱子15g，芡实30g，菖蒲12g，7剂。 七诊（2014年3月4日）：流涎反增加，且伴膝软乏力。患者反映六诊效果不如四诊方。遂再用四君子汤、芍药甘草汤加味处方：党参30g，炒白术15g，茯苓15g，白芍30g，炙甘草12g，生黄芪30g，艾叶10g，怀牛膝30g，川牛膝12g，杜仲15g，7剂。 2014年5月随访：流涎总体减少约七成，呃逆未再发。 本案有以下几点值得讨论。 （1）通过药物（或药物群、方剂）加减变化结合疗效反应，可以探知有效治疗用药与无效治疗用药：在三诊以前（含三诊），本案基本采用四君子汤、芍药甘草汤、缩泉丸、水陆二仙丹加味治疗，流涎减少三分之二。但由于投用了数个方剂，不知哪些方剂真正在发挥治疗作用。通过四诊、五诊仅用四君子汤和芍药甘草汤治疗，通过六诊仅用缩泉丸和水陆二仙丹治疗，结果清楚地表明：四君子汤合用芍药甘草汤对流涎（及呃逆）有效，而缩泉丸、水陆二仙丹对流涎无效。 数千年来，中医治疗只有“证实”研究，缺乏“证伪”研究和/或临床拆方研究。中医的验案（假设排除病情自然缓解）存在两种可能：一是，也许是处方全方用药发挥了“君臣佐使”的协同作用（包括相辅相成作用、相乘作用）而发挥了治疗作用；二是，也许是处方中的部分药物（或药物群、方剂）发挥了治疗作用。对于这一点，不能不察。 （2）四君子汤、芍药甘草汤治疗流涎的传统方解：中医虽无“流涎”之病名，但《素问·宣明五气》明确指出“脾为涎”。脾主运化，若脾气虚弱，水湿不运，升降失常，则津液溢于口外而为流涎。从中医理论来看，四君子汤健脾益气，自有摄津止涎作用。加黄芪也是出于这个目的。 芍药甘草汤缓急止痉，本为呃逆而设，是否如四君子同样对流涎有效？笔者以为是有可能的。当然，真要搞清楚芍药甘草汤是否对流涎有效，尚需要通过分别单独使用芍药甘草汤和四君子汤进行比较，才能予以说明。 （3）四君子汤、芍药甘草汤治疗流涎的现代方解：帕金森流涎的现代病理学机制：帕金森流涎多与神经肌肉功能障碍（吞咽困难）和唾液分泌过多有关，且近年来的观点更偏向于前者。一方面，帕金森患者的吞咽困难不仅与中枢神经病变引起的中枢性吞咽障碍有关，还与食管本身存在着严重的运动功能紊乱有关，如食管上段括约肌及食管壁的反复收缩导致肌张力的增强。食管平滑肌的收缩依赖于乙酰胆碱的介导。另一方面，唾液腺是由副交感神经纤维介导的，副交感神经兴奋时神经末梢释放乙酰胆碱，当乙酰胆碱过量时可引起流涎。抑制乙酰胆碱的作用可能使帕金森病相关性流涎得到改善。西医学应用A型肉毒毒素(阻断神经-肌肉接头处乙酰胆碱的释放)及阿托品、东莨菪碱（竞争性拮抗乙酰胆碱对M-胆碱受体的激动作用，抑制唾液腺分泌）都能治疗流涎。 有报道四君子汤水煎剂能够抑制家兔离体小肠的自发活动,有明显的抗乙酰胆碱作用 。 芍药甘草汤的现代药理研究发现其对乙酰胆碱所致肠管痉挛性收缩有明显拮抗作用 。芍药甘草汤全方及单味芍药、甘草均能抑制副交感神经末梢乙酰胆碱的游离 。芍药抑制副交感神经末梢乙酰胆碱的游离, 为突触前抑制；甘草能对抗乙酰胆碱，为突触后抑制，综合全方是通过突触前后两个途径来发挥其解痉作用 。 以上现代药理研究成果提示芍药甘草汤（和四君子汤）可能是通过抑制乙酰胆碱作用，调节平滑肌收缩，从而改善了帕金森患者的流涎症状。 （4）初诊运用缩泉丸、水陆二仙丹的理由：中医谓脾气通于口，肾主水，为先天之本，主持和调节人体津液代谢。本案患者年老体弱，肾精渐亏，脾肾气虚不能固摄津液，津液运行失常,导致口津外泄而致流涎。缩泉丸本治尿频及小儿遗尿症，但现代研究发现其有治疗流冷泪、流涎、流清涕、滑精、白浊、五更泻、过敏性鼻炎、肾积水等新的作用。现代药理学研究发现益智仁具有减少唾液分泌的作用。水陆二仙丹本治遗精，但现代研究发现其对血尿、蛋白尿、腹泻、遗尿、崩漏、带下等病亦有较好疗效。故笔者初诊投以缩泉丸和水陆二仙丹，欲借其温肾固涩、益气摄津的作用治疗流涎，惜未臻目的。无论如何，任何治疗方药必须经过临床疗效的“证实”与“证伪”。 整理以上医案的时间为2014年6月，期间恰逢又一例有流涎症状的帕金森患者前来就诊，何不再投以四君子汤合芍药甘草汤试之？临床治疗经过如下。 案2 俞女，72岁。2014年6月17日就诊。 患者素有帕金森病史12年，正在服用多巴丝肼片（美多巴）、盐酸普拉克索片（森福罗）中。先因自汗盗汗、大便欠畅于笔者处求诊，以固涩止汗、养心安神、润肠通便为主要原则处方调治近1个月，诸症悉平。现因正在整理以上案例过程中，遂追问患者有无流涎之症，不料患者诉确有夜间流涎，每晚流涎湿枕直径约6～8cm，此疾已长达半年，但日间无流涎症状发生。手抖甚，睡眠欠佳。舌淡红，苔薄黄，脉细弦。 今停用前药，但以四君子汤合芍药甘草汤为主处方：党参30g，炒白术12g，茯苓12g，白芍50g，炙甘草12g，五味子9g，枣仁12g，7剂。 二诊（6月24日）：上药仅服2剂，持续半年之久的夜间流涎之症居然戛然而止。顷诊唯觉手抖较甚，睡眠时欠佳。舌脉同上。改投处方：熟地15g，制首乌12g，丹参30g，白芍15g，木瓜9g，淫羊藿12g，钩藤15g，僵蚕12g，夜交藤30g，枣仁15g，桑寄生30g，7剂。 |
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