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知医团队的第131篇原创文章 《羊水栓塞等致产妇死亡，按同等责任调解案一例》提及的案例，笔者团队代理患方，患方相对来说对调解结果还是满意的。 和羊水栓塞有关的案件，笔者团队还办理过多起，这次分享的则是一例代理医方，但取得了无责结果的案例。分享如下： 一、简要诊疗经过 某年8月9日4时15分，患者（30 岁）因“停经39+5周，下腹隐痛1+小时”入住某医院产科，入院诊断为：孕3产1孕39+5周先兆临产。 4时45分，患者出现规律宫缩，查胎监评分7分。 6时，患者自诉阴道流水，查胎心音135次/分，宫缩40S/1-2min，强度强，阴查：宫口开2cm，S-3 ,已破膜，见羊水清。 6时19分，胎监提示胎心减慢，减慢至50-110次/分，宫缩50s/1min，强度强，阴查：宫口开3cm，其余情况同前，遂转入产房。 6时25分，患者诉四肢无力及头晕，查血压111/67mmHg，心率115次/分，呼吸58次/分，SPO2%71%，查神志淡漠，唇周及全身四肢发绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。根据患者症状及体征，考虑羊水栓塞，立即予面罩给氧、持续心电监护、血氧饱和度监测、地塞米松10mg静脉推注、开通双静脉通道补液等治疗，同时请儿科、麻醉科、ICU、医务科紧急全院会诊，并向患者家属交代病情，建议予急诊行剖宫产术终止妊娠。 6时45分，患者配偶签字同意剖宫产。此时查血压109/52mmHg，心率115次/分，呼吸52次/分，SPO2%80%，神志淡漠，唇周及全身四肢发绀。胎心音98次/分，宫缩50s/1min，强度强，阴查示：宫口开6cm，S-1，已破膜，羊水清，再次予地塞米松10mg静脉推注，建立第三条静脉通道，并予0.9%NS250mL+氨茶碱250mg静脉泵入，同时予剖宫产术前准备（备皮、导尿、留置尿管）,再次向患者家属交代病情并告病危。 7时09分，查血压92/51mmHg，心率52次/分，呼吸45次/分，SPO2%69%，神志淡漠，唇周及全身四肢发绀，查胎心音75次/分，宫缩50s/1min，强度强，阴查示：宫口开10cm，S+3，已破膜，羊水清，立即气管插管连接呼吸机支持呼吸，同时行产钳助产术，查血压220/141mmHg,心率48次/分，呼吸46次/分，SPO2%100%。 7时12分，患者在产钳助产娩出一死女婴，呼吸、心跳停止，肢端凉，全身苍白，1分钟评分0分，外观未见明显畸形及产伤，立即给予新生儿复苏等抢救措施，持续抢救至8:20患儿仍无自主呼吸和心跳，双侧瞳孔散大固定，患儿家属放弃抢救并签字，诊断：死产。 7时40分，查患者血压75/32mmHg，心率136次/分，SPO2%100%，神志嗜睡，查宫底脐下一横指，轮廓清，质软，按压出宫腔积血约220ml。 7时47分转重症医学科作进一步治疗。 8时，患者血压76/55mmHg，低钾，血气分析提示酸碱失衡。予输悬浮红细胞2单位、止血芳酸止血、缩宫素促进子宫收缩、去甲肾上腺素维持血压等对症支持治疗。但患者阴道持续流不凝血，半小时内（7:47至8:15期间）出血量约1000mL，同时检验科电话回报凝血检验结果：D二聚体、PT、INR、TT、纤维蛋白原均无法检测，APTT明显升高。考虑患者羊水栓塞，产后出血，现并发DIC，经积极处理后短期内仍无法止血，应立即行子宫全切术以挽救患者生命。 8时25分，经患者家属签字同意后于紧急送手术室在全麻下行次全子宫切除术，术程顺利。术后患者恢复良好。 2018年8月27日，患者出院，出院诊断为：1、羊水栓塞合并DIC；2、产后出血；3、失血性休克；4、孕3产2孕39+5周钳产（ROA）；5、死产；6、会阴Ⅰ度裂伤；7、次全子宫切除术后。 二、简要的医方陈述 1.医院及其医务人员的诊疗活动没有违反法律、行政法规和规章及其他有关诊疗规范，不存在过错。 2.患者羊水栓塞的诊断明确，医院及其医务人员对羊水栓塞的处理及时、得当。 3. 医院及其医务人员不存在延误剖宫产的行为。 4.患者的子宫出血和子宫切除非产钳助产术所导致，而是羊水栓塞导致子宫出血，因抢救患者生命而采取切除子宫的措施。 5.导致胎儿死亡的原因为羊水栓塞。 由于人体结构的复杂性及个体特异性，目前各种检查均不能完全反应个体客观真实的情况，以及疾病发展具有不确定性，因此医学诊疗是高技术性、高风险性活动。目前没有任何人可以保证医学上患者的绝对安全，即使全世界最顶尖的医院，也有患者发生急危重症无法治愈的情况。患者生产过程发生羊水栓塞这种严重并发症，医院快速反应、积极抢救，挽回了患者生命。对于患者的子宫切除及胎儿死亡，医院深表遗憾。但医院及其医务人员在诊疗过程中没有违反法律、行政法规和规章及有关诊疗规范，不存在过错，不应对患方的损害后果担责。 1.医方存在未与患者或其近亲属签署产钳助产术知情同意书的不足。 2.医方存在未及时告知患者及其家属改行剖宫产的不足。 3.医方未行血气分析，存在过错。 4.根据鉴定资料，被鉴定人于8月9日 04:45 临产，07:12 娩出胎儿，总产程<3小时，被鉴定人急产诊断明确。结合凝血功能检查，被鉴定人 DIC 诊断明确，为羊水栓塞所致。医方在使用产钳术助产后查（会明I度裂伤）官颈及阴道壁未见破裂、撕裂，被鉴定人产钳术后出现阴道大出血，为羊水栓塞合并 DIC 所致，并非产钳术的并发症，故被鉴定人产后出血与产钳术之间不存在因果关系，医方上述未与被鉴定人签署产钳助产术知情同意书与被鉴定人的目前后果之间不存在因果关系。 5.综合分析，被鉴定人出现急产、羊水栓塞、胎儿窘迫为自身产力异常、协调性子宫收缩过强所致。医方在 06:19被鉴定人出现胎儿窘迫时未及时告知被鉴定人及其家属改行剖宫产术结束分娩，存在不足，但由于被鉴定人病情进展极快，于 06:25（出现胎心异常后6分钟，即使医方在06:19将被鉴定人送入手术室准备剖宫产，6分钟内也无法完成手术准备）即出现羊水栓塞的临床表现，医方遵循羊水栓塞的抢救原则，先改善母体呼吸循环功能，再考虑选择合适的方式终止妊娠，医方在处理羊水栓塞方面不存在过错，上述医方未及时告知被鉴定人及其家属改行剖官产的不足与被鉴定人的目前后果之间不存在因果关系。 6.在抢救过程中，医方虽未及时行血气分析，但无延误医方对被鉴定人的抢救，医方在处理羊水栓塞时的用药、用量符合诊疗规范，行子宫切除术的决定及时、妥当，故医方上述未及时行血气分析的不足与被鉴定人的目前后果之间不存在因果关系。
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