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第一种：按验光等效球镜度设计。比如：患者主观验光结果是：-4.00DS/-1.00DC*180，通过试戴镜荧光染色、塑形后地形图评估满意后，AC取试戴片的AC值；降幅设计给-4.50D（主观验光结果的等效球镜度）。这种方法不考虑试戴片降幅，直接按裸眼的验光结果取值。 第二种：AC取试戴片的AC值；降幅设计不计算柱镜量，只给验光中的球镜量，上述例子中就是-4.00DS。这种方法也不考虑试戴片降幅。 第三种：按试戴片片上验光的结果给降幅设计。比如：患者试戴降幅为-3.00D的试戴片，荧光评估理想，试戴后地形图满意，戴试戴片片上验光为-1.00DS——1.2，则定片的降幅设计为（-3.00）+（-1.00）=-4.00DS。这种方法和使用的试戴镜降幅和片上验光有关。 为方便理解，我们举例做一个小调查：假设有一个患者，右眼验配角膜塑形，检查和试戴过程如下： NCT（非接触式眼压）15mmhg 在这个例子中，如果是您来定其角膜塑形镜的降幅，您会选择？ 角膜塑形能暂时降低、消除近视的根本原理是角膜曲率平坦化。不同的降幅选择，塑形镜的BC是不同的，BC=1/中央目标曲率，降幅越大，BC越平坦。理论上，通过塑形镜的作用，让患者角膜中央曲率由44.00D平坦化为42.00D，就降低了44.00-42.00=2.00D的近视。此外，按角膜塑形镜的设计原则，还需要额外做一定量的过矫正量（Jason factor），一般是0.50~0.75D。所以角膜塑形的降幅的设计原理就是：中央目标曲率=镜片AC-降幅-过矫量。塑形的目标就是使患者的角膜曲率达到我们设置的目标，而这个目标是确定不变的。 以上述例子来说明： 对于AC取值42.0D时，AC比角膜平K平0.5D（42.00-42.50=-0.50D），戴镜时AC与角膜间产生了-0.50D的负泪液镜，所以理论上片上验光会因为比主觉验光球镜部分低0.50D（图1）（更“正”），以抵消产生的负泪液镜效果。主觉验光中的散光部分由镜片与角膜间的泪液镜矫正，在片上验光中不会体现。此时AC相对平K平，这种配适效果通过矢高的变化（矢高变小）也传递到中央的BC区，给角膜中央更大的压力。
图1 AC比角膜平K平，片上验光会因为比主觉验光球镜部分更“正” 如AC为42.0D时，不同的降幅确定方法下的角膜中央曲率计算为表1。 表1 选择AC为42.0D时的中央目标曲率
假设上述案例中，我们发现选择AC为42.00D的试戴片试戴效果不满意，而试戴42.50/-3.00/10.6的试戴片满意，AC与角膜平K一致，戴镜时无泪液镜效果，所以理论上片上验光结果会与主觉验光球镜部分一致（图2）。由于垂直方向上会产生0.75D（42.50-43.25=0.75D）的负泪液柱镜，所以主觉验光中的散光部分不会在片上验光中表现。
图2 AC与角膜平K一致，片上验光结果会与主觉验光球镜部分一致 如AC为42.5时，不同的降幅确定方法下的角膜中央曲率计算为表2。 表2 选择AC为42.5D时的中央目标曲率
假设上述案例中，我们发现试戴43.00/-3.00/10.6的试戴片满意，AC比角膜平K陡峭，戴镜时AC与角膜间产生正泪液镜效果，所以理论上片上验光结果会比主觉验光球镜部分结果更负，以抵消产生的正泪液镜效果。（图3）片上验光为-1.50D——1.2。同样，主觉验光中的散光部分由镜片与角膜间的泪液镜矫正，在片上验光中不会体现。此时AC相对平K陡，这种配适效果通过矢高的变化（矢高变大）也传递到中央的BC区，给角膜中央的压力减少。
图3 AC比角膜平K陡峭，片上验光结果会比主觉验光球镜部分结果更负 如AC为43.0D时，不同的降幅确定方法下的角膜中央曲率计算为表3。 表3 选择AC为43.0D时的中央目标曲率
表1、表2、表3对比，我们会发现对于方法C，中央曲率平坦量是不变的。而方法A、B中，降幅随AC的选择变化。 角膜塑形的验配中，AC是为了获得定位和配适；BC是为了获得目标曲率。配适的过程就是为了找到合适的AC，获得良好的镜片定位。验配师依据角膜的特点和试戴的结果，定片时镜片AC可能会比角膜的平K陡峭，也可能比角膜的平K平坦，只要能获得满意的镜片定位和配适就算达到目的，这是以镜片中心定位目的为原则的。但无论如何选择AC，患者塑形后的目标角膜曲率应该是固定不变的，不论配适如何，都要正好降低多少度的近视。摘除塑形镜裸眼视物时，角膜的屈光度应正好达到我们设想的目标——这个目标是不变的。 角膜塑形的过程中，泪液镜也会随着塑形的过程逐渐变化，最终角膜形态与镜片后表面形态接近，泪液镜变薄甚至消失（图4）。
图 4 角膜塑形后泪液透镜的变化 也就是说，泪液镜也是塑形效果的一部分。所以，试戴片降幅+片上验光确定降幅的方法，是考虑了因为配适变化产生泪液镜效果的总结果。其中，AC区的泪液镜是通过塑形镜矢高的变化影响了镜下总体泪液镜的变化来影响片上验光光度的。用片上验光方法确定的降幅，其设定的目标曲率是稳定的，不因为配适的变化而变化。 如果还不好理解的话，再换一种方法说明： RGP也有一定的塑形作用。如图5中，基弧44D的RGP镜片戴到45D曲率的角膜上，中央会被压平，也产生了1D的近视塑形作用，最早的第一代角膜塑形就是这样的原理。
图5 RGP的塑形效果示意图 所以，其他条件不变时，塑形镜比角膜曲率平K值更平坦时会产生如同图 5中RGP一样的额外塑形效果。反之，如果塑形镜比角膜曲率平K值更陡峭时，塑形效果会减弱。这种的效果会体现在片上验光的结果上，表现为由片上验光计算出的降幅与全矫正验光有差异。 也就是说，泪液镜也成为塑形效果的一部分。所以，试戴片降幅+片上验光确定降幅的方法，是考虑了因为配适变化产生泪液镜效果的总结果。这种方法确定的降幅，其设定的目标曲率是稳定的，不因为配适的变化而变化。 对比本案中的三种情况表1、表2、表3中，用C方法（试戴片降幅+片上验光）确定降幅目标曲率始终是37.75D，而用A、B方法确定降幅的目标曲率随AC不同而不同——配适变化了，目标曲率也变化了。这也解释了临床上很多验配师反映塑形后出现的过矫正和欠矫正的原因。 同理，可推导42.50/-2.50/10.6、43.00/-3.00/10.6和43.50/-3.50/10.6的BC是等同的。所以，如果AC比平K平（比如平0.5D），则降幅要减少（0.5D）；同理AC比平K陡（0.5D），则降幅要增加（0.5D）。这方便我们理解当我们调整AC后，降幅也会发生变化的。 另外，塑形镜镜片的光度是+0.75D，正好是为了抵消过矫塑形设计（JasonFactor）的量，所以戴试戴镜做片上验光时，不必考虑过矫设计量，直接用片上验光结果与试戴镜降幅的代数和作为定片降幅即可。
PS：角膜塑形镜的验配，也是一种艺术。上述e值大小、眼压高低、角膜曲率陡平的具体数值还没有统一的标准，本文中的指标都是个人的经验。 |
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