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导读： 太阴病的分层 我们都知道太阴病的病机是里虚寒证，“以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，太阴病的代表方是四逆辈。但根据八纲辨证虚则补之、寒者热之的原则来看，凡是温补的方剂都归属于太阴病的范畴。除了四逆汤以外，临床常用的四君子汤、六君子汤、外台茯苓饮、参苓白术散、当归芍药散这样的有益气养血作用的处方，其实都可以归属到太阴病的范畴，因其皆蕴含太阴病的治疗理念在里面。 太阴病的病机是里虚寒，虚就要补，寒就要温，还要再进一步去明确是气虚、阳虚，还是津虚、血虚。临床上气虚和阳虚的鉴别是一个关键点，一般来说气虚会有四肢酸软、乏力气短的症状，如果在气虚的基础之上，又出现了恶寒，阳气不足不能温熙而表现出来小便清长、下利清谷症状的时候就属于阳虚了，所以阳虚的本质是还是气虚，只是比气虚更重。 但气虚、阳虚也不能完全割裂开来。单纯气虚的时候，我们用四君子汤就能够解决，就不考虑用四逆汤去治疗，毕竟四君子汤以补气为主，四逆汤以温阳为主，但是我们会发现补阳也是建立在补气的基础之上，比如理中汤有人参、白术、甘草，四逆汤中有甘草。 阳是无形的，无形的阳气是依附于有形的物质，比如一杯热水中的阳气，需要依附于中，杯子里没水了，阳热也就不存在了。我们说甘草为国老，调和诸药。四逆汤是靠甘草来涵养，使附子和干姜的温补作用持续释放，厚土伏火，如果没有甘草的话，干姜附子就像一把熊熊大火，是涵养不住的，四君子汤也是靠甘草来将参苓术的作用协力发挥，起到厚土伏气的作用，参苓术健脾补气，那补出来的气，要能够固定下来，不能水土流失了，靠的就是甘草。 再一个，需要注意阴阳互根互生的关系。在阳气虚弱比较明显的时候，一方面需要补气温阳，一方面还要去养阴，阴中求阳，温阳是建立在养阴的基础上，这就是金匮肾气丸、八味丸的制方思路。举个例子，冬天寒凉，我们将暖水袋或者水杯中灌入热水，水就起到了涵养阳热的作用，热水可以持续给我们提供热量。如果没有水，只是一团阳气很容易就散了。这说明补气温阳的时候需要适当的养阴，以达到阴中求阳的效果，以涵养的方法固定住温热。如果病情更重一层，就需要血肉有情之品去滋补了，比如鹿角、紫河车等，古人认为病重时不是草木药物能够补益的。 津虚、血虚的鉴别。津血同源，在脉外为津，入脉变化而赤是血。以西医的角度来看，大失血、来不及输血的时候，补液也能够改善血容量的，这就是津血同源的临床应用。临床上，患者患有慢性血虚的时候，在养血的同时我们可以稍微的加一点养阴的药物，比如温经汤中的麦冬，除了具有清虚热作用以外，其生津作用在一定程度上也能起到养血的效果。 不论是津虚还是血虚，都是阴的不足，因为阴阳是相互平衡制约的，阴虚的时候不能制约阳气，此时阳气相对亢盛，从而表现出一种类似虚热的症状，比如会有口干口渴、心烦眠差、甚至五心烦热的症状表现，注意阴虚的热是虚热，不需要清热，把津液血液补充上来即可。 大家有没有注意到当归补血汤中的主治症状。当归补血汤出自《内外伤辩惑论》，主治症状是“治肌热，燥热，困渴引饮，目赤面红，昼夜不息。其脉洪大而虚，重按全无。”《内经》曰∶“脉虚血虚。”又云，血虚发热，证象白虎，惟脉不长实有辨耳，误服白虎汤必死。此病得之于饥困劳役。”看似一派热像，其实是气虚血虚不足所致的虚热，所以不需要白虎汤去清热，只是黄芪、当归益气养血。 太阴病的辨证中脉诊很重要，之前讲过沉取有力为实，沉取无力为虚。从脉的机理上来说，脉里面流动的是血，但是鼓动血流行的是气，所以气为血之帅，血为气之母。气虚和血虚，在脉搏上表现的特点是不一样的。如果单纯的气虚阳虚，此时的脉象是软而无力的；但是津虚或者血虚的时候，脉是细的。 我们经常把脉管比作河道，河道里流动的是水，脉管里流动的是血。一般来说水量多了河道会宽，人体血液充足的时候脉是粗的，反之血虚的时候脉是细的。如果气虚阳虚无力鼓动血液的运行，脉象就会表现为无力或者迟缓，如果阳气充足可以鼓舞血的运行，脉象就表现为有力。因此我们需要明确气虚阳虚在脉上表现为无力软弱感，而津虚血虚则表现为脉细，当然气血阴阳俱虚，就会表现为脉微细，甚至脉微细欲绝。 四君子汤类方 四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，是一个耳熟能详的方剂，在《伤寒论》中虽然没有四君子汤，但是在外台茯苓饮、附子汤当中，也已经有参苓术了。 四君子汤中的关键药物是茯苓、白术，这两味药我们在学习《中药学》的时候都学过。白术，是一个健脾的要药，有白术和苍术之分，还有生用和炒用之分，具体的药效也是有所不同的。在湿盛的时候，用苍术燥湿祛湿。在太阴病大便秘结的时候用生白术，以达到健脾生津、润肠通便的作用。白术、茯苓作为药对，白术健脾祛湿，而茯苓祛湿以健脾。两个药合在一起，能起到健脾益气兼祛湿的作用。所以四君子汤本身是治疗脾虚夹湿的。再如苓桂术甘汤、五苓散、真武汤当中都有苓术的配伍。 四君子汤是一个底方，《太平惠民合剂局方》说四君子汤“治荣卫气虚，脏腑怯弱”，《医方集解》说四君子汤“治一切阳虚气弱，脾衰肺损”。四君子汤适应症比较广，但是力度不够。所以有的时候需要根据情况加减，比如痰湿明显的时候，加入陈皮半夏，就是六君子汤。气滞明显的时候，加入木香砂仁，就是香砂六君子汤。脾虚湿蕴的时候，加大健脾祛湿力度，就是参苓白术散。 在临床当中，慢性咳嗽久治不愈往往会伴有里虚寒，太阴病的痰饮水湿，表现为舌胖大有齿痕、脉沉弱、便溏、乏力、恶寒等，在应用半夏厚朴汤的基础上，需要加大温运太阴的力度，可能会与四逆汤相合。如果虚证不明显，只有乏力、气短、便溏的症状，就与四君子汤相合。面对一些久治不愈、顽固性疑难杂症的时候，要多关注太阴的问题。 太阴病在临床上其实是很常见的，比如一些外感疾病。外感疾病往往有内伤的基础。我们以前讲表证的时候，包括邪气入里寒化、入里热化。《医宗金鉴》说“明诸水火相胜义,化寒变热理何难”。邪气入里到底是寒化还是热化，其实取决于内在的内伤基础。薛生白说过“中气足则病在阳明，中气虚则病在太阴。”什么意思？中气不足，有太阴病底子的时候感受邪气，邪气容易入里寒化，表现为虚人外感直中入里，出现小建中汤类似的情况。所以临床上太阴病是需要引起我们重视的。四君子汤作为它的一个代表方同样也需要引起我们的重视。 以此类推，我们除了知道四逆汤温阳、四君子汤补气之外，还要了解一些常用的补益的药物，比如小柴胡汤当中的人参、生姜、甘草、大枣。桂枝汤当中的生姜、炙甘草、大枣。即使是白虎汤证的时候，方中还包括了粳米、甘草。可见上述较为平和的补益药物临床当中应用的非常多，可以把参姜草枣称为张仲景的四君子。虽然很多时候大家不太重视生姜甘草大枣的治疗作用，认为可有可无，比如有些地方称之为药引子。但对于脾胃衰弱的时候，不论是解表还是清热，还是半表半里需要和解的时候，这些药物就显得格外的重要。 小结 六经病属于综合征，比如太阴病是里虚寒，凡是属于里虚寒证的都是太阴病的范畴，太阴病的虚包含有气虚、阳虚、津虚、血虚，希望我们本节的讨论对大家有所帮助。简而言之，在气虚的基础之上，出现了恶寒、下利清谷等阳气衰弱不能温熙的时候，我们称之为阳虚，但气虚阳虚也并不能完全割裂开来，代表方分别是四君子汤和四逆汤。 节选自：马家驹.《六经入门讲记》 编辑：木易火耳 |
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