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2024年4月26日至27日，在济南成功举办了2024年CSCO指南会议。此次会议的亮点之一是由中国医学科学院肿瘤医院王志杰教授的演讲，他详细解读了《CSCO原发性非小细胞肺癌诊疗指南（2024版）》中关于早中期非小细胞肺癌的最新指南更新。 此次指南更新主要集中在几个关键部分：分子分型部分以及不同分期NSCLC的治疗策略。具体来说，不可手术IA、IB期和可手术IIA、IIB期以及可手术IIIA、IIIB期NSCLC的治疗指南都有所更新，而影像和分期诊断以及病理学诊断部分则保持不变。 更新一：分子分型部分 新增“术后II-III期NSCLC进行PD-L1表达检测，指导辅助免疫治疗”作为I级推荐
IMpower010 是一项针对早期切除的非小细胞肺癌（NSCLC）患者的试验，旨在评估在接受辅助化疗后给予阿替利珠单抗（针对PD-L1）与最佳支持治疗的效果。研究方法包括将患者随机分配接受阿替利珠单抗或最佳支持治疗，主要关注疾病无进展生存期（DFS）和总生存期（OS）。
整体人群的 DFS： 接受阿替利珠单抗治疗组的中位 DFS 尚未达到，而最佳支持治疗（BSC）组为 37.2 个月，HR (HR) 为 0.81。 PD-L1 状态的影响： PD-L1 表达率 50% 或更高的患者HR为 0.43。 表达率 1% 或更高的患者HR为 0.62。 表达率在 1% 到 49% 之间的患者HR为 0.82。 表达率低于 1% 的患者HR为 0.92。 DFS 长期益处： PD-L1 表达率高于 50% 的患者，3 年时 DFS 的绝对改善率为 25%。 总生存期（OS）： 阿替利珠单抗组的五年 OS 率为 84.8%，BSC 组为 67.5%。 OS 的亚组分析： OS 结果最佳的是那些 PD-L1 表达率高于 50% 且没有 EGFR 或 ALK 突变的患者。 ctDNA 的作用： 循环肿瘤 DNA（ctDNA）显示出预后价值，但对于治疗降级决策并无预测价值。 24年更新数据： AACR 2024D更新数据显示亚洲子群体在首次总生存期（OS）中期分析时展示了与全球人群一致的有效性和安全性结果。 具体来说，对于PD-L1 TC ≥1%的II-IIIA期非小细胞肺癌患者，亚洲意向治疗人群的未分层总生存期风险比（HR）为0.73，更能从阿替利珠辅助治疗中获利。 新增“术后Ⅲ期NSCLC进行ALK融合检测 推荐证据见下文ALINA研究 新增“不可手术Ⅲ期及IV期NSCLC肿瘤组织进行免疫组化MET蛋白过表达检测”作为Ⅱ级推荐 多项临床研究表明，EGFR-TKI耐药且MET蛋白过表达的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者能从联合MET抑制剂的双靶治疗中获益。例如，TATTON和INSIGHT研究发现，MET高表达的患者（IHC≥50%）对此联合治疗响应良好。SAVANNAH研究特别显示，对于高度MET过表达的患者，此联合治疗效果显著。目前，SAFFRON III期临床研究正在评估这种双靶治疗方案，旨在进一步改变治疗标准。 更新二：IA、IB期NSCLC的治疗部分 不可手术IA、IB期NSCLC的治疗部分：新增"SABR联合免疫治疗”作为Ⅱ级推荐 该II级推荐源自I-SABR改善早期NSCLC患者长期预后的随机对照Ⅱ期研究，研究结果已发表于LANCET杂志。 研究概述：SABR是治疗早期不可手术非小细胞肺癌（NSCLC）的标准方法，但其后常见局部及远处复发。本研究探索免疫治疗结合SABR（I-SABR）对早期或孤立复发NSCLC患者的潜在益处。 研究结果：在156名患者中，I-SABR组的4年无事件生存（EFS）率显著高于仅SABR组（77%对53%），风险比（HR）为0.38。安全性方面，I-SABR组有15%的患者出现3级免疫相关毒副反应，但总体可耐受。I-SABR组的总复发率低于SABR组（12%对36%），尤其在局部复发和远处转移方面表现更好。
更新三：IIA、IIB期NSCLC的治疗部分更新 新增“根治性手术且术后检测为ALK融合患者，术后阿来替尼辅助治疗”作为II级推荐 该推荐来源于III期ALINA临床试验，旨在评估阿来替尼与传统含铂化疗作为辅助治疗在早期ALK阳性非小细胞肺癌（NSCLC）患者中的疗效和安全性。这项研究在2023年的欧洲肿瘤内科学会（ESMO）大会上首次公布了其结果。并于近期刊登在NEJM杂志。
研究结果表明，在II-IIIA期的人群中，阿来替尼组的中位无病生存期（DFS）显著高于化疗组（HR 0.24），在意向治疗（ITT）人群中也观察到相似的显著获益（HR 0.241），表明阿来替尼辅助治疗能显著降低76%的复发或死亡风险。此外，对于降低脑转移复发风险，阿来替尼在（ITT）人群中同样表现出优势（HR 0.22），能够降低78%的脑转移复发风险。 新增“含铂化疗联合帕博利珠单抗/替雷利珠单抗新辅助+辅助治疗”作为II级推荐 RATIONALE-315 是一项随机、双盲、安慰剂对照的III期临床研究，评估了替雷利珠单抗联合含铂双药化疗在可切除II-IIIA期非小细胞肺癌（NSCLC）患者中的围术期全程治疗的疗效与安全性。该研究包括了453名EGFR及ALK野生型的NSCLC患者，这些患者术前接受了3-4个周期的替雷利珠单抗/安慰剂加化疗，并在手术后进行了最多8个周期的替雷利珠单抗/安慰剂辅助治疗。 2023年在ESMO年会上公布的数据显示，替雷利珠单抗联合化疗组的病理完全缓解率（pCR）达到41%，显著高于单纯化疗组的6%，并且主要病理缓解率（MPR）同样显著提高，达到56%。此外，无论患者的PD-L1表达水平、组织类型，治疗组患者都显著获益。
2024年的ESMO Virtual Plenary大会上进一步公布的中期分析结果显示，试验组在无事件生存期（EFS）上的优势已经达到统计学显著性，虽然总生存期（OS）的数据成熟度较低，但显示出获益趋势。此外，替雷利珠单抗治疗未显著影响手术的可行性，与对照组相比，手术安全性良好，R0切除率和手术及住院时间均相似。 新增“含铂化疗联合度伐利尤单抗新辅助+辅助治疗”作为Ⅲ级推荐 AEGEAN研究是全球首个探索度伐利尤单抗联合化疗作为新辅助及术后辅助治疗方案的III期研究，旨在评估这一“夹心式”免疫治疗方案的疗效与安全性。 在2023 AACR会议上公布的数据显示，围术期应用度伐利尤单抗联合化疗的治疗组中，病理完全缓解（pCR）率达到17.2%，明显高于仅用化疗的对照组（4.3%），此差异具有统计学意义（P=0.000036）。同时，治疗组的中位无事件生存期（EFS）尚未达到，对比对照组的25.9个月，显示了其在延长EFS方面的潜在效益（HR=0.68, P=0.003902）。
度伐利尤单抗围术期治疗的手术安全性同样得到了验证。在接受新辅助治疗后，两组患者的手术接受率均超过80%，并且完成手术的比例相近。度伐利尤单抗组的R0切除率略高于对照组（94.7%对比91.3%），且无论在新辅助治疗到手术的时间间隔还是术后辅助治疗的开始时间，两组均表现出良好的可行性。 AEGEAN研究的亚组分析显示，特定患者群体如III期患者、N2淋巴结转移、鳞癌、吸烟者以及PD-L1表达率≥1%的患者在接受度伐利尤单抗加化疗的围术期治疗后，与对照组相比，展现出更显著的生存优势和较高的pCR率。 另外，对EGFR突变的可切除NSCLC患者的探索性分析显示，在中位随访16.6个月后，度伐利尤单抗组的中位EFS为30.8个月，优于安慰剂组的19.6个月。这表明即使在EGFR突变患者中，度伐利尤单抗的围术期应用也可能提供额外的生存益处。
新增“新辅助含铂化疗联合纳武利尤单抗治疗后的纳武利尤单抗辅助治疗”作为Ⅲ级推荐 CheckMate-77T研究是一项全球多中心、随机、双盲 III 期研究，旨在评估纳武利尤单抗联合化疗在术前和术后的疗效。该研究结果于2023 ESMO上公布。
研究结果显示，使用纳武利尤单抗加化疗的治疗方案与仅使用化疗相比，显著降低了可切除NSCLC患者的术后复发风险。具体来说，接受纳武利尤单抗加化疗的患者组中位无事件生存期（EFS）未达到（NR）与接受安慰剂加化疗的对照组中位EFS为18.4个月，HR为0.58。在病理评估方面，接受纳武利尤单抗加化疗组的完全病理缓解（pCR）率为25.3%，对照组为4.7%；主要病理缓解（MPR）率为35.4%对比对照组的12.1%。 更新四：可手术IIA或IIB(T3N2M0）期非小细胞肺癌的治疗 新增“含铂化疗联合特瑞普利单抗新辅助+辅助治疗”作为I级推荐 Neotorch研究是一项随机、双盲、安慰剂对照的III期临床研究，探讨特瑞普利单抗联合化疗在II/III期可手术非小细胞肺癌（NSCLC）患者围手术期的疗效和安全性。研究共纳入404名患者，分为特瑞普利单抗联合化疗组和安慰剂联合化疗组，术前接受3周期治疗，术后进行1周期治疗，随后13周期的巩固治疗。 根据23年ASCO会议和近期发表在JAMA上的数据，在Neotorch研究中，特瑞普利单抗联合化疗用于治疗可切除III期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，相较于单纯化疗显示出以下结果： 事件无生存期（EFS）：特瑞普利单抗组中位EFS尚未达到，而安慰剂组中位EFS为15.1个月（HR=0.40）。1年EFS率和2年EFS率分别为84.4%和64.7%，安慰剂组分别为57.0%和38.7%。
主要病理缓解（MPR）和完全病理缓解（pCR）：特瑞普利单抗组的MPR率为48.5%，安慰剂组为8.4%（P<0.001）。pCR率特瑞普利单抗组为24.8%，安慰剂组为1.0%（P<0.001）。
疾病自由生存期（DFS）和总生存期（OS）：特瑞普利单抗组接受手术的患者中位DFS尚未达到，安慰剂组中位DFS为19.3个月（HR=0.50；P<0.001）。中位OS数据尚未成熟，但特瑞普利单抗组中位OS尚未达到，安慰剂组中位OS为30.4个月（HR=0.62；P=0.05）。 新增“含铂化疗联合帕博利珠单抗新辅助+辅助治疗”作为Ⅱ级推荐 KEYNOTE-671研究是一项评估帕博利珠单抗联合化疗的新辅助及辅助免疫治疗对可切除II、IIIA或IIIB期NSCLC患者疗效和安全性的III期临床试验。该研究入组了797名患者，他们接受了最多4个周期的新辅助治疗，随后进行手术，并继续接受最多13个周期的辅助治疗。研究结果发布于ASCO 2023年会上，相关研究论文同步发表在NEJM上。 研究结果：随访期中位时间为25.2个月，研究发现帕博利珠单抗组的24个月无事件生存率为62.4%，中位无事件生存期未达到，显著高于安慰剂组的40.6%和中位17个月的表现。这表明与安慰剂组相比，帕博利珠单抗组的疾病进展、复发或死亡风险降低了42%（HR=0.58；P<0.001）。此外，帕博利珠单抗组的24个月总生存率为80.9%，略高于安慰剂组的77.6%，尽管这一差异未达到显著性标准（P=0.02）。
在次要终点方面，帕博利珠单抗组的主要病理缓解（MPR）率为30.2%，是安慰剂组11.0%的近3倍；完全病理缓解（pCR）率为18.1%，是安慰剂组4.0%的4倍多。 新增“含铂化疗联合替雷利珠单抗新辅助+辅助治疗”作为Ⅱ级推荐 推荐证据来自上文中的RATIONALE-315研究 新增“含铂化疗联合卡瑞利珠单抗新辅助+辅助治疗”作为Ⅱ级推荐 TD-FOREKNOW是一项评估卡瑞利珠单抗联合白蛋白紫杉醇和铂类化疗对ⅢA/ⅢB(T3N2）期新诊断NSCLC患者围手术期治疗效果的Ⅱ期临床研究。研究的主要终点为病理完全缓解率（pCR)，次要终点包括主要病理缓解（MPR）率、客观缓解率（ORR)、无事件生存期（EFS）以及安全性，探索性终点为手术可行性及并发症。
研究结果表明，从2020年4月至2022年1月，共纳入94例患者，两组患者基线特征均衡，其中88例完成了新辅助治疗。卡瑞利珠单抗联合化疗组（Cam+CT组）相比单纯化疗组（CT组）在术后达到R0切除的比例更高，显示手术可行性未受影响。Cam+CT组的pCR率显著高于CT组（32.6%对比8.9%），MPR率和ORR同样在Cam+CT组中更高。此外，Cam+CT组的1年和2年EFS率也优于CT组，显示卡瑞利珠单抗联合化疗方案在提高早期无事件生存上具有潜在的临床优势。 新增“含铂化疗联合度伐利尤单抗新辅助+辅助治疗”作为Ⅲ级推荐 推荐证据来自上文中的AEGEAN研究 新增“新辅助含铂化疗联合纳武利尤单抗治疗后的纳武利尤单抗辅助治疗”作为Ⅲ级推荐 推荐证据来自上文中的CheckMate-77T研究 声明：本资料中涉及的信息仅供参考，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见或指导。 本文版权归找药宝典所有，任何个人或机构转载需获得找药宝典授权，在授权范围内使用，并标注来源“找药宝典”。 |
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