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致力于中医尤其是中医民间的成长和传承 每天陪伴中医人成长 第 858 期 作者 / 周玉麟 编辑 / 林凤 ⊙ 校对 / 许红
中医药学是一个伟大的宝库， 应当努力发掘， 加以提高。 前人的宝贵经验值得借鉴学习， 尤其是八十年代以前的资料， 几乎没有功名利禄的水分， 医风纯朴， 其真实性、 实用性、 可靠性均很高。 ---------------------------------- 糖尿病的古代记载 糖尿病古称消渴，三消、内消、上消、中消、下消、消肾、消瘅等等；最早的记载见之于内经，以后历代各家皆有记述，且由简而繁。糖尿病所可能有之并发症，皆散见于各家专辑论著中。糖尿病之主要症状“多饮、多食、多尿，”黄帝内经即已记载之，如厥气论曰:“肺消者，饮一尿二，死不治。”脉要精微论曰:“瘅成为消中，善食而瘦。”汉张仲景金匮要略“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便亦一斗。”晋王叔和脉诀歌曰:“脾脉实兼浮，消中脾胃虚，口干饶饮水，多食亦肌虚。”唐孙思邈千金方曰:“内消之为病，当由热中所致，小便多于所饮，令人虚极短气。”金刘完素曰:“上消者，又谓之鬲消，多饮水而少食，大便如常……中消者，胃也，渴而饮食多，小便黄……肾消者，病在下焦，初发为膏淋，下如膏油之状，至病成而面色黧黑，形瘦而耳焦，小便浊而有脂。”元张洁古消渴论治曰:“有上消，有消中，有消肾，上消者，肺也，多饮水而少食，大便如常，小便清利，知其燥在上焦也，消中者，胃也，渴而饮食多，小便赤黄，热能消谷，知其热在中焦也，消肾者，初发为膏淋谓淋下如膏油之状。”李杲十书云:“鬲消者，舌上赤裂，大渴引饮，中消者，善食而瘦，自汗，大便鞕，小便数，下消者，烦燥引饮，耳轮焦干，小便如膏。”其余历代各家，如朱丹溪、赵献可，张景岳，喻嘉言等，对糖尿病之多饮，多食，多尿之症状，皆有详细类同之记载。 糖尿病的近代病因记述 本病虽可能由于脑下垂体、甲状腺、肾上腺等所引起，但其主要关键肯定与胰脏有关，不论来自何种内分泌激素的影响与胰脏本身的病变，均使兰氏岛的分泌减少或抑阻，引起醣类在人体内的代谢失常，胰脏兰氏岛分泌的胰岛素的功用是把人体所摄取的炭水化合物，在肠内分解所得之三种六烷糖类(葡萄糖、果糖、奶糖)，由六烷糖酶和燐作用转化为葡萄糖而贮藏，和分解肝糖元，氧化葡萄糖，放出热能，以供应人体的需要。糖尿病患者，由于胰岛分泌的减少或抑阻，由葡萄糖转化为肝糖元肌肉动物淀粉的机转阻碍，同时肝糖元的异生作用旺盛，由脂肪与蛋白质裂解为葡萄糖的生产增加，以致血糖浓度高涨，超过了肾阈，小便中开始出现糖质，为稀释此肾脏远端肾曲管超浓缩限度之葡萄糖，引起了大量排尿。 糖类既在小便中大量排出，人体即失去一部份能的供应，为补偿此种能的损失与大量排尿的体液消耗，肝脏储备的醣元和体内积存的脂肪与蛋白开始大量分解，以为抵偿，出现了多饮多食的病象，来适应其供求，此多饮、多尿、多食的三联症状，早在中医内经(约公元前400年)已详细的叙述了下来，较之1672年英医Thomaswillis 氏发现糖尿症的时期已早了一千数百年。 消渴并发外科病的记载 我国自古代以来，对糖尿病与癰疽关系的观察，有详尽的记载，如唐孙思邈千金方“消渴之人，愈与未愈，常须思虑有大，何者?消渴之人，必于大骨节间，发大而卒，所以戒之在大也。”诸病源候论曰:“其病变多发疽，此坐热气留于经络不行，血气壅滞，故成脓。”又曰“发于皮肤，皮肤先有风湿，湿热相搏，所以生疮。”刘完素曰:“夫消渴者，多变盲、聋、疮、、痤、疿之类。”赵献可医贯云:“一男子患此，渴不止，发背疽而殁。”医宗金鉴云:“热多舌紫干者，多发疽而死也。”从这许多历代记述里，古人已很深刻的体会到消渴病与外科的密切关系，并且明白了三消而并发疽的，彼此有相互增恶的影响。 糖尿病禁针 古代医家非但认识了、疽、癤、肿为糖尿病的合并好发病，即使因医疗需要而造成皮肤的少许疮伤，如中医的灸刺术亦列为禁忌，如唐孙思邈千金方曰:“凡消渴病，经百日以上者，不得灸刺，灸刺于疮上漏脓水不歇，遂致疽羸瘦而死。亦忌有所误伤，但作针许大疮，所饮之水，皆从疮中变成脓水而出，若水出不止者必死，慎之慎之。”以后历代医家皆引用孙思邈的经验学说，列灸刺为消渴病的禁忌。 尿甜的记载 糖尿病患者，小便中糖的排泄量，可由不足1%到8.1%，严重患者，一昼夜可排出糖数百克，这样的糖尿其甜如蜜。我国除内经早已记载糖尿病的症状外，至唐代的甄立言古今录验方又开始记载了三消病人的“小便数无脂，似麸片甜者，皆是消渴病也。”继而外台秘要解释小便甜的理由，好比“淋饧醋作脯法，须臾即皆能甜也，足明人食之后，滋味皆甜，流在膀胱……如腰肾既虚冷，则不能蒸于上，谷气尽下为小便，故消渴者，每发即小便至甜。”宋、朱震亨云:“消谷善饥，饮食倍常，但欲冷饮，小便数而甜。”清林佩琴类症治裁“小便不臭，反作甜气，此脾气下脱，症最重。”这足证明古代医家除望、问、闻、切外，连小便的色、臭味，都作了详尽的观察，除症状显现者外，再从小便的味来判断三消病。 由消渴引起眼科疾病的古代记载 由糖尿病之血糖过高，引发血胆脂醇过多，转变动脉硬化，高血压、肾脏炎、酮中毒等，皆能产生眼科疾患，虽然对于夜盲症，有许多医家认为由于肝的正常能力，(把胡萝卜素转化为维生素A，)已受损减而引起其余眼科发病的机转还不太明了，但在古代的医家已注意到三消病与眼科的关系，如刘完素六书，戴思恭证治要诀，刘河间宣明论方的消渴论，皆提到“或为雀目内障，”“或目视无所见，”“眼涩而昏”等等。 消渴病与血管病肾脏炎及生殖系统疾病的关系 因糖尿病引起肝脏动物淀粉减少，脂肪代谢过速，或各个类脂质比率的改变，引发早期血管硬化，而产生中风瘫痪，或因肾脏小动脉硬化，发生肾小球肾炎，引起水肿的，古代也有不少记载，刘完素曰:“夫消渴者，皆肠胃燥热沸郁，水液不能浸润于周身，妄行而面上肿也。”张从政儒门事亲云:“其状多饮而数尿，或不数尿，变为水肿。”戴思恭“三消久之，或手足偏废如风。”其他神经系统方面的记载，有沈氏尊生消渴论，“肾消，大渴，便数，腰膝疼。”生殖系统因糖尿病而引发阳萎记载的，有王焘外台秘要“阴痿弱，数小便。”沈金鳌“消渴，便干，阴头短。”赵献可“白浊阴痿，小便频数。”但与此相反的记载，由消渴而引发“强中，茎长兴盛，不交精液自出。”千金外台诸病源候论皆有发挥。 消渴病酮中毒昏迷的古人记载 糖尿病最危险的并发症，厥为酸中毒。由于葡萄糖在小便中大量排泄，能的消耗，显著增加，脂肪与蛋白的代谢作用随之加速，以补充醣元储备的匮乏，由于脂肪大量的裂解，产生脂肪酸，转化为酮体，蓄积于血液中，小便内也有酮体出现，正常人血液(血浆)中，酮体之浓度为1-2毫克/100毫升，酮体之肾阈为4—6毫克/100毫升，且易为周围组织所氧化，在未加控制之糖尿病，由于胰岛素的缺乏，脂肪裂解为酮体的速度，远超过了外围组织能利用酮体的速度，于是发生了酮中毒昏迷，并且由于糖尿病的频尿，水与电解质的异常丧失，可以造成脱水及肾功能缺损，减低了肾脏排泄酮体的正常能力，加剧了酸中毒的发生，古代医家对于消渴症而引发昏迷痉厥的记载不多，仅清、张潞玉曾提到酮中毒初期症状的“昏昏嗜卧。”与张从政的“久则变瘈，不救必死。”大概因疾病分类的关系，古人把神昏痉厥另立专门、不属于三消症范畴之内讨论了。 三消病病源的古今学说 古来学说分歧，大致可以分成①生活优裕，肥美甘咸过节，如唐、孙思邈千金方论消渴曰:“饮噉无度，咀嚼鈼酱，不择酸鹹。”内经奇病论:“歧伯曰，此必数食甘美而肥，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”②由于精神因素。金、刘完素“或耗乱精神，过违其度。”内经“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不育，其传为风消。”③由于毒物因素。如长期而大量的饮酒，与药物中毒。如千金方“凡积久饮酒，未有不成消渴者。”诸病源候论。“由少时服乳石，石热盛时，房室过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，燥则渴，肾虚又不能传制水液，故随饮小便。”④体质柔弱，与脏腑相互移热的学说，如内经五变论:“夫柔弱者必有刚强，刚强多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”又厥气论:“心移热于肺，传为鬲消，大肠移热于胃，善食而瘦。”关于第一项肥甘过度引发消渴。有人作这样解释，认为食量超过身体的需要，剩余的变为脂肪堆积，脂肪堆积愈多，糖耐量愈小，肝脏也因脂肪堆积阻碍肝糖元的储藏，于是血糖增高，胰岛受刺激，此种刺激，可使胰岛衰竭，引发糖尿。第二项精神因素的影响，自苏联生理学家巴甫洛夫创立条件反射学说后，更阐明了高级神经中枢与糖尿的关系，虽然说胰岛素的失调，为糖尿病的基础，但胰岛素，必须经过高级神经中枢的调节，而后作用于糖的代谢，如高级植物神经中枢的机能障碍，不论为精神上的刺激，或器质性的创伤，皆能通过大脑皮层，视丘下部，脑下垂体，肾上腺皮质系统，而影响糖、蛋白与脂肪的代谢，而引发糖尿。第三项长期而大量的饮酒，能否引起糖尿症?还没有现代学说的证明，我们已知道一九三七年杰考勃士发现一种化学药物名尿囨者，以之注射于家兔，可以破坏家兔胰脏的B细胞，引起永久而严重的糖尿，那么，古代医籍里一再提到的“少服五石，热结于肾中。”“少时服乳石，石热甚时，房室过度。”是否古代人视为长生与兴奋强壮剂的药物之毒性，破坏了胰脏机能，或扰乱了垂体，肾上腺皮质，与甲状腺内泌激素的平衡，而引发消渴，那只有待将来研究了。第四项体质素因关系，我们已知道糖尿的患者，大多有过多的体重外与遗传也有很大关系。大概古代医家也早已发现了消渴病会发生在某种体质上，至于脏腑移热与其他许多学说，作者认为费解而且价值不高，姑从简略。 糖尿病的治疗 现代糖尿病的疗法大多可分两种：①饮食疗法，②胰岛素治疗，我们知道糖尿病的成因，由于胰岛的功能不全或阻抑，不能将摄取的炭水化合物转化为动物淀粉而储藏，和分解肝糖元，放出热能，以供应人体的需要，扰乱了机体糖类的代谢，那么使有病的脏器休息或减轻其工作负担，以期待其机能之逐渐恢复，正所以治疗疾病，正如肺结核之使用人工气胸，以压缩其病灶而使肺脏之活动受到限制，糖尿患者限制其炭水化合物的摄入，便是使胰岛减轻其工作，或完全处于休息，以待胰脏的功能恢复。 如饮食疗法不能控制尿糖，或有其他急性并发症与酮中毒时，则用注射胰岛素疗法来迅速控制血糖，挽救病势恶化，从外界输入胰岛素来调剂人体胰岛功能的缺陷，其原意仍是使机体内的胰岛休息，减轻其分泄工作。 古代对于消渴病的分类和疗法虽不十分明显，但已隐约为后世分析出上消主心肺，中消主脾胃，下消主肾与膀胱的学说，至金元以后，开始因消渴的症状互有不同，而确分为上消、中消、下消，如金、刘完素云，“上消者，上焦受病，又谓之鬲消，知其燥在上焦，治以流湿润燥，中消者胃也，热在中焦，法宜下之，至不欲饮食则愈，肾消者，病在下焦，法宜养血以肃清，分其清浊而自愈。”以后历代各家，因循此说，如清、彭锺龄云，治上消者宜润其肺兼清其胃，治中消者，宜清其胃兼滋其肾，治下消者宜滋其肾兼补其肺。清代常州名医费伯雄氏云，上消者，肺病也，肺气焦满，水源已竭，口燥烦渴，引饮不休，肺火炽甚，阴液消亡，当用大队清润，中消者胃病也，胃为谷海，又为燥士，宜清阳明之热，下消者，肾病也，一阳居于二阴之中，肾阴久亏，孤阳无依，饮一溲二，宜培养真阴，至于历代各家，所有治疗消渴之方剂与药物，千变万化，各有灼见，难以缕述，兹摭拾古代方书，消渴论治中最常用之药物，有地黄、黄蓍、麦冬、玉竹、山药、黄连、干葛、括蒌根等等，其中引用之次数最多，一药而有多种服法者，又首推括蒌根，如唐、孙思邈千金方消渴项下，共处52方，其中用括蒌根者共有23方，麦冬16方，地黄11方，黄连10方，黄蓍4方，玉竹5方，其中单用括蒌根一味而服法不同者又有4方，且用量至钜，甚至作为粉、粥、或加入乳酪中，不限多少，作为饮食服之。外台引近效方治消渴方共18首，中用麦冬8方，地黄6方，黄蓍1方，括蒌根9方，方中用括蒌根者竟居其半，又外台引崔氏治消渴5方，用麦冬者二，黄蓍、括蒌根各三，引广济方五首，用麦冬者四，括蒌根者五，葛根一方，引古今录验方二，用地黄者二，黄芪一，括蒌根一，古今图书集成医部全录渴门共集录古代医家消渴论19篇，共集各家治渴91方。其中用麦冬者35方，括蒌根35方，地黄37方，山药11方，黄连19方，黄蓍19方，干葛13方，其间单以以上数味药物作为主体，略辅以他药数味者，有刘河间黄芪汤，麦门冬饮子，三因方之猪肚丸，洁古神仙减水法，直指方天花散，简易方生地黄饮子，黄芪汤，得效方之降心汤，张子和黄连猪肚丸，朱丹溪藕汁膏，入门活血润燥生津饮，回春五汁玉泉丸，良方天花粉丸等等，丹溪心法消渴门，对括蒌根一味，更赞扬备至，曰:“天花粉，消渴神药也，又引经验方括蒌根汤曰，用括蒌根薄切，炙五两，水五升，煮取四升，随意饮之，又括蒌丸，用括蒌根薄切，用人乳拌蒸，竹沥拌晒，为末，炼蜜为丸，如弹子大，噙化，或丸如绿豆大，每服百丸，米饮下。 根据古人用药治疗消渴的逻辑，与对括蒌根的推崇，作者数月以来，于门诊病例中，即引用上述数药，以括蒌根为主药，治疗了糖尿患者八九例，其中服后有复诊对核，及反复检验小便，可作尿糖对比者有六例，皆获显著效果，小便糖之检验，由强阳性于旬日后，皆转为阴性，但所有病例，因限于设备，及条件限制，于治疗前后，皆未能作血糖测定，与葡萄糖耐量试验，以便作更进一步的观察，殊为遗憾。兹将六例报告于后。 病例简介 例1：方××，女，49岁，家庭主妇，于1956年6月18日初诊，主诉头昏眩晕，心跳不安，夜间失眠已一年余，口干，有时夜间起床饮水，一夜小便二三次，容易疲倦，不能胜任劳动，胃口很好，体检:患者有肥胖之外观，头部器官阴性甲状腺不肿大，心尖区略有收缩期杂音，心浊音界略扩大，肺听无异征，肝脾未能扪得，四肢脊柱，周身淋巴阴性，血压260/130，实验室检查:康氏反应阴性，小便比重1025，蛋白少许，上皮+、糖+++；初步臆断:糖尿病、高血压。处方：生黄芪八钱，大生地一两，天花粉二两，淮山药二两，泽泻四钱，杜仲四钱，五味子一钱，夏枯草四钱，嫩钩籐六钱，共服八剂，至6月26日复诊检验小便，糖质已阴性，血压降至200/10。，以后即以黄芪、天花粉、淮山药、杜仲、钩籐为主药，以广地龙、黄芩、茺蔚子、肥玉竹等为副药，出入加减，至8月18日，小便每周检查一次，糖质皆为阴性，血压亦递降至160/83，各症状渐次消失。病者自以为病愈，游兴勃发，至北京游览半月，舟车劳顿，睡眠不足后，血压又上升至250/120，再服药调理，又渐次下降，但血压再高时，小便检验糖质仍为阴性。 例2：邵×氏，女，67岁，家庭主妇，1956年9月21日初诊，自述，有糖尿病史已十余年，曾经住院治疗，并注射过胰岛素，三四年前，又患中风，左上下肢瘫痪，以后左肢功能逐渐恢复，步行与运用皆能自如，但稍迟缓无力而已，近时又觉头部昏痛，夜间睡眠不酣，多尿，一夜五六次，胃口不好，周身筋骨痠疼，容易疲乏，体检:患者颇为瘦弱，不如一般糖尿患者呈肥胖之外观，头部器官无病变，甲状腺不肿大，心主动脉第二音亢进，心浊音界向左扩大，超过锁骨中线，肺听无异征，肝脾未能触及，血压230/90，左膝反射亢进，化验室检查:小便比重未测定，蛋白少许，白血球少许，上皮少许，糖+++，初步印象，糖尿病，高血压。处方：生绵芪七钱，川杜仲四钱，淮山药二两，天花粉二两，肥玉竹五钱、钩籐六钱、桑寄生六钱，广地龙三钱，至1956年10月3日，小便糖质已转阴性，后仍以此方为主，出入加减，至10月26日，血压降至206/96，复因无力服药，即嘱以单味天花粉每天二两，煎汤代茶饮，每隔十天检查小便一次，至12月下旬，小便糖质仍为阴性，此时患者饮食已照常，每餐吃饭二碗，晨间稀粥二碗，间亦吃少许糖类零食，小便亦未验得糖质。 例3：史×，女，60岁，家庭主妇，自述患糖尿病已五六年，曾经住院，经因素林注射治疗，近年以来，右上肢肩肘腕关节痠痛，不能高举任重，但局部无肿胀，畸形，诉述头昏，胃口不好，口干喜饮水，夜间小便一二次。1957年5月15日初诊，患者呈肥胖之外貌，头部检查无特殊，甲状腺不肿大，心肺听无异征，肝脾未能们得，小便检验，比重1031，反映酸性，上皮++，糖++++，印象:糖尿病，高血压，处方用大生地一两，生黄蓍五钱、淮山药二两，天花粉二两，秦艽三钱，杜仲四钱，威灵仙三钱，防风己各二钱，门诊三次，即以此方加减，共服十剂，至5月25日小便检验无糖质，血压亦降至正常，(136/64)患者自谓已愈，虽嘱继续检验小便观察，惜未再至。 例4：刘××，女，46岁，家庭主妇，于七月前足月顺产第七胎，自己授乳，近三数月间，逐渐有特殊之饥饿感，口千，较平时多饮水，且多白带，前阴部有异常搔痒，因此至本市某医院检验白带与小便，疑为阴道滴虫病，无意中检得小便为尿糖++++，医嘱住院治疗，因家庭照料困难，未果。1957年4月2日初诊，体检无足记述，血压180/10。，初步印象，糖尿病、高血压，处方：生绵芪八钱、肥玉竹六钱、天麦冬各三钱、川杜仲四钱，淮山药二两、天花粉二两，茺蔚子四钱、夏枯花四钱，服七剂，至4月9日复验小便，糖质已阴性，至4月28日，血压亦递降至150/90，此时，病者已恢复吃午饭至一碗半，早餐稀粥二碗，晚餐泡饭二碗。 例5：陈××，女，36岁，布厂女工，三四年来，曾因两侧卵巢囊肿，先后在上海与本市某某医院两次手术，近半年以来，先觉周身关节痠痛，尤以两肩关节与髋关节为甚，但局部无肿胀与压痛，无功能障碍，先后针灸多次，无效，以后旋觉食量超常，易饥，烦渴，喜喝水，虽多食而仍感体力不支，易于疲乏，夜尿二、三次，甚至夜间亦起饮，前阴搔痒甚剧，终日为其所苦，白带多。1957年3月16日就诊时，疑其为阴道滴虫病，检验白带与小便而发现糖尿，小便糖质++++，体验:有一般糖尿病肥胖之外观，除腹部脐下正中线有约一公寸长之手术瘢痕外，无特殊，初步诊断为糖尿病。处方：生黄蓍八钱、肥玉竹六钱、天麦冬各三钱、天花粉二两、淮山药二两，服一周后，复验小便，糖质已阴性，复以此方出入加减，至今已吃早粥一碗，饭大半碗，晚饭泡饭一碗，无尿糖。 例6：王××，男，56岁，患糖尿病已多年，1953年曾住院治疗。经因素林注射。1957年2月15日初诊。主诉夜间多尿，一夜有六七次，多饮多食，饮食虽多，仍感倦怠少力，近年来自感体重日益减轻，消瘦，体检:主动脉第二音亢进，心濁音界略向左扩大，外无特殊，血压170/90，小便糖++，上皮少许，粘膜丝少许，初步印象，糖尿病，高血压，处方：生黄著八钱，杜仲四钱，淮山药二两，天花粉二两、玉竹六钱、茺蔚子四钱、夏枯草四钱、泽泻三钱，共服13剂，至1957年2月28日，小便糖质已阴性，血压未见下降，夜尿仍有六七次，患者因尿糖消失自谓已愈，未再继续治疗。 以上六例患者小便之检验，第一次唯恐为食饵性糖尿，皆嘱隔日不吃糖类食品，以第二天晨间未进食时第一次小便作为检查记录，最后尿糖阴性之记录，则以饭后二小时之小便作检验。在治疗服药期间，皆饮食管制，每天嘱吃鸡蛋三四个，瘦肉二三两，少许赤豆或绿豆、线粉、豆腐、半杯牛乳，其余尽量以素菜水果充饥，待小便检验无糖质三四天后，每餐从两匙稀粥或饭开始，以后每两天增加稀粥或饭一匙，大约一月以后，恢复服药前粥或饭量。 以上六个病例，以第一例方××及邵×氏观察时间最长，方××至57年2月间小便糖质仍为阴性，邵×氏约继续检验小便四个月，其间无一次小便再验得糖质。第三例史×，六例王××观察时间较短，小便糖质消失后，未再继续治疗，亦未追踪观察，第四例及第五例犹在继续治疗观察中。 上述病例，虽无糖尿病的一般典型严重现象，但依据我国糖尿病的严重性，确较欧美各国为轻，这原因可能与我国人民主要以米为主食，高炭水化合物可能增进人体糖耐量，促进胰岛分泌机能，同时，我们膳食中脂肪较低，能减少酮中毒机会，及与我国人民的镇静作风有关。 轻症糖尿病，依据现代治疗常规，用饮食管制即可制止尿糖，无须胰岛素治疗，上述六例尿糖的消失，是由于饮食管制而获效，抑或必须再加以上述的药物作为辅助，作者尚无经验判别。 在整理发扬祖国医学遗产的今日，作者仅贡献这样一个肤浅而不成熟的经验，作为医学界今后临床的试验与参考。至于所用药物的性味引证，因限于篇幅，不再赘述了。
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