卒中后大多数患者都有吞咽困难，这可能引起吸入性肺炎、营养不良和功能结局不良。旨在减少这些并发症的保护性干预措施仍然是治疗的基石。饮食调整和口腔卫生有助于降低吸入性肺炎的风险，补充营养，包括管饲，可以防止营养不良。康复干预旨在增强吞咽功能，不同的行为策略在小型研究中显示出前景。一些研究已经探索了药物治疗的作用，如辣椒素和其他可改变咽部感觉的Transient-Rreceptor-Potential-Vanilloid-1（TRPV-1）感觉受体激动剂。神经刺激技术，如经颅直流电刺激、重复经颅磁刺激和咽部电刺激，可能会促进感觉运动吞咽网络内的神经可塑性。进一步了解卒中后和康复期间吞咽困难患者的中枢和外周感觉运动机制，将有助于优化治疗方案。介绍吞咽困难是指将食物、饮品和唾液从口腔送到胃入口过程中存在障碍。由于吞咽需要皮层、皮层下和脑干网络进行中央控制，吞咽困难通常发生在卒中的急性期，卒中病例的患病率高达75%。吞咽困难不仅会影响生活质量，还会导致严重并发症。由于侵入气道，与吸入性肺炎的关联已得到充分证实。除了肺炎，卒中后吞咽困难还会造成口腔摄入困难而导致营养不良。由于这些严重并发症，吞咽困难与住院死亡率和医疗系统的成本增加有关。吞咽困难的并发症通常发生在卒中早期，因此及时处理非常重要。临床筛查方案结合仪器金标准的评估（如软式内视镜评估和视频透视吞咽检查）在分级诊断中具有决定性作用。在之前的综述中，我们详细描述并讨论了卒中后吞咽困难的诊断问题。在这篇综述中，我们重点关注卒中后吞咽困难患者的治疗策略。尽管吞咽困难具有重要临床意义，但多年来一直被忽视，这是因为以前缺乏证据或证据存在异质性。不过，这种情况已经发生了显著变化，因为现在发表了许多研究为卒中后吞咽困难的治疗提供了证据。为了实施这些循证治疗的方案，本文对可用的治疗策略进行了全面总结。我们首先提出一个通用的最低治疗标准，甚至适用于资源有限的情况。然后，深入到先进的附加疗法。最后，本文概述了该领域未来的研究方向。饮食干预改变食物和液体的质地是解决吞咽困难的治疗基石，其原理是不同粘稠度食团的吸入风险是不同的。饮食干预的证据受到不同研究采用的非标准食团的一致性的限制。自2017年以来，国际吞咽困难饮食标准化倡议提供了食团质地标准化定义和术语的框架。该框架定义了从低粘度到高粘度的八个连续性稠度水平。该框架的0–4级为饮品，3–7级为食物。级别3和4表示重叠粘稠度（overlapping consistencies）。该框架还包括易于掌握的测试程序，以便确定各自的粘稠度级别。质地改良，如饮品增稠和将固体食物制成糊状，是管理吞咽困难的常用方法。在一项针对西班牙120名卒中患者的研究中，通过将饮品增稠，随着吞咽食团粘稠度的增加，误吸的频率逐步下降。在一项纳入了454名日本卒中患者的研究中，采用个性化饮食干预措施，结合改变食物的质地，饮食处方的频率与营养状况的改善、身体功能的改善和住院时间的缩短独立相关。一项关于改变口咽吞咽困难患者食物质地的系统综述得出结论，饮品增稠会降低误吸频率，但改变质地也会导致咽部残留物增加。在一项纳入了443名日本卒中患者的回顾性研究中，发现摄入低质地食物与营养不良和少肌症有关。这可能是由于质地改变降低了患者的食欲，以及降低了患者对这种饮食的可接受性程度。由于长期不良影响，改变质地最适合于吞咽困难急性期的短期早期干预。因此，吞咽功能训练可以在吞咽困难康复的早期开始（例如，即使仍然需要管饲喂养）。饮食干预措施应个体化，最好采用仪器诊断测试。在panel1中概述了国际指南中提出的治疗建议。panel1：自2017年以来发表的关于卒中后吞咽困难治疗的国际指南推荐意见欧洲卒中组织和欧洲吞咽障碍学会卒中后吞咽困难诊断和治疗指南·根据合理的吞咽评估，推荐摄入改变质地的饮食。吞咽困难管理推荐行为吞咽训练，针灸，口服营养补充剂，或者存在营养不良风险这给予肠内营养，同时进行口腔健康干预。推荐在临床试验环境中进行药物和神经刺激治疗。欧洲临床营养与代谢学会神经病学临床营养指南·存在营养不良风险的患者推荐口服营养补充剂。该指南指出，关于质地改良饮食和液体增稠对结局影响的数据不足。因此，只有在吞咽评估后，以及在监测液体平衡和营养摄入时，才推荐使用质地改良饮食和液体增稠。对于预期长期严重吞咽困难的患者，推荐采用早期肠内管饲。当肠内喂养超过28天时，推荐进行经皮内镜下胃造口置管。营养干预营养干预的目标是防止营养不良的负面影响。对于无法吞咽食物、饮品或药物的严重吞咽困难患者，有必要进行管饲，以确保摄入足够的蛋白质和热量。FOOD研究组由三项多中心随机对照试验组成，这些试验探讨了卒中患者的营养干预措施。在FOOD-2试验中，纳入了来自15个国家的859名卒中患者，与入院后超过7天的延迟管饲相比，早期管饲组的死亡减少了5.8%（p=0.09，未达显著性）。在许多患者中，无论是否立即开始进食，给药时通常都需要置入喂养管。然而，管饲并不能降低吸入性肺炎的发病率，因为吸入含口腔病原体的唾液也会造成吸入性肺炎。这种风险也反映在长期接受肠内营养的患者的高死亡率上。哪种热量方案最适合管饲患者尚存在争议。一项纳入了中国315名严重卒中患者的随机对照试验表明，与改良的全肠内方案（在该方案中，充足的热量摄入与促动力剂一起使用）相比，低热量肠内营养与死亡率增加有关。在两项试验（英国和伊朗）中，使用甲氧氯普胺或多潘立酮作为促动力药物降低了卒中后患者的肺炎发病率，尽管甲氧氯普胺的作用在大型欧洲PRECIOUS试验中没有得到证实（欧洲卒中组织会议，2023年5月）。在一项针对中国卒中后危重患者的回顾性观察性研究中，蛋白质摄入（而非热量摄入）与30天和6个月时的死亡率降低有关，这表明充足的蛋白质摄入可能特别重要。根据现有研究，是否以及何时通过鼻胃管或经皮内镜胃造口术（PEG）提供肠内营养，目前尚无最终回答。FOOD-3试验纳入了来自11个国家的321名参与者，发现早期接受PEG治疗的患者的死亡和不良功能结局的绝对风险比接受鼻胃管喂养的患者高7.8%（p=0.05）。不过，值得注意的是，在该研究162名接受PEG治疗的患者中，导管放置时间明显晚于159名接受鼻胃管喂养的患者。相比之下，Cochrane综述得出结论，鼻胃管喂养和PEG喂养与病死率和依赖性的差异无关；事实上，与鼻胃管喂养相比，PEG喂养与更少的治疗失败、更少的胃肠道出血和更高喂养输送有关。考虑到实用性，卒中后不立即进行更具有创性的PEG似乎是合理的，因为大多数患者的经口进食在30天内恢复。因此，如果在卒中的稳定期预计管饲时间超过28天，则应植入PEG，这得到了广泛共识。鉴于卒中后营养不良的危害，以口服补充剂的形式提供额外的能量是一种营养干预措施。FOOD-1试验在15个国家招募的4023名卒中患者，在未经筛选（就营养不良风险而言）的卒中后口服营养的患者中，补充口服营养对死亡率或功能结局没有获益。然而，在一些患者中，口服营养补充剂是有益的。一项针对日本454名卒中患者的前瞻性观察性研究，基于营养评估的个体化方法探讨了质地改变的饮食干预措施，包括口服能量和蛋白质补充。发现，这种方法与肌肉质量的增加、身体功能的改善和住院时间的缩短独立相关。一项在中国进行的173名卒中患者的随机对照试验评估了个体化营养支持，包括基于计算热量需求的个体化营养计划。经过干预后，干预组的身体成分比未接受干预组的身体成分的瘦体重和相位角更高，以及血清蛋白质、白蛋白和血红蛋白浓度水平更高。因此，研究结果表明，个体化的营养支持，包括监测热量摄入，可能会改善一些患者的营养状况。总之，现有数据表明，严重吞咽困难患者应考虑早期管饲并摄入足够的热量。如果管饲需要超过4周，应考虑放置PEG。此外，应密切监测和个体化管理热量摄入。只有在口服摄入足够安全的情况下，才应在一些有营养不良风险的患者中使用口服补充营养。（待续...）文献出处：Lancet Neurol. 2024 Apr;23(4):418-428. doi: 10.1016/S1474-4422(24)00053-X.Dysphagia after stroke: research advances in treatment interventions
