从《金匮要略》到临床实践——3则验案告诉你，何为“血不利则为水”？

中医书友会

第3874期

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I导读：治疗水肿，绕不开三大法——开鬼门、洁净府、去菀陈莝。活血利水在中医的理论体系中很早就被认识到了，但却常常被忽视，只知道见水治水了。在什么情况下要想到活血利血，本文三个医案告诉你。

—本文约2200字，预计阅读6分钟—

活血治水验案三则

作者/张裕晨

水和血是人身体液的重要组成部分。生理情况下，血行脉中，水聚脉外，二者相互渗透，互为资助；病理状态下，二者又可相互影响，当血液运行不畅，或结聚不散时，往往导致水液代谢的失常而形成水肿、胀满、痰饮、带浊、湿邪流注等一系列病变。

《金匮要略》中将其高度概括为“血不利则为水”。对其治疗，不可见水治水，而当活血治其本，血活则水病自愈。现将运用此法的三则验案报道如下。

一、经来浮肿

黄某，女，32岁，1995年8月3日初诊。

患者自诉，从1995年1月份开始每次月经来潮量都极少，星星点点一日即止。所苦者，每次行经就全身发胀浮肿，晨起眼睑浮肿如铃，腹胀满难以弯腰屈背。月经过后浮肿自然消退，下次经来全身又肿。曾服十余付中药不见好转。阅其所服中药处方，不外健脾补肾利水之药。现月经将至，浮肿又起。

检查：心肺透视、尿和血常规均属正常。舌质淡、苔薄白，脉沉涩。此为经行滞涩，血化为水。治当活血通经，经畅水自消。

桂枝茯苓丸加减

桂枝10g，香附12g，川芎12g，当归12g，赤芍12g，益母草20g，泽兰15g，桃仁12g，红花12g，丹皮12g，丹参20g，茯苓12g。水煎服，隔日1剂，3剂。

8月10日二诊：服药后月经来潮量甚多，全身浮肿消其大半。上方加减又进2剂浮肿全消。此后经来色量正常，未再浮肿。

按

张隐安在其《黄帝内经灵枢集注·九针十二原》中说：“脉内之血气，从络脉渗灌于脉外；脉外之血气，从络脉溜注于脉中，外内出入相通也”。

其意即血水可相互转化。本患者浮肿发生在行经期间，有经来量少、脉沉涩的特点。说明浮肿乃经水不畅、血行滞涩，“脉内之血气”过多的渗灌于脉外所导致，所以用一般治水法无济于事。今不治水而治血，使其经水畅通无所凝滞，“脉内之血气”不再过多的向脉外渗灌，因而浮肿迅速消退不再复发。

二、血臌(布-加氏综合征)

孔某，男，56岁，退休教师，1988年6月20日入中医病房。

患者从1986年初就发现腹部胀满，半年后发展至腹大如鼓，青筋暴露，小便量少，午后下肢浮肿，但饮食正常，身形并不消瘦。多次化验肝功均属正常。今年5月在省立医院做B超显示：肝脾均增大变厚。做静脉血管造影发现，肝门静脉曲张，血流有瘀阻征像，确诊为布-加氏综合征。患者不愿手术治疗。

查：患者面唇青紫，四肢肌肤甲错，重度腹水，腹围102 cm，下肢浮肿按之凹陷不起。舌质紫暗、薄白苔，脉弦大有力。此为瘀血内结于肝脾脉络，三焦不通，水气不行而内聚。当活血破瘀以通水道。

下瘀血汤加减

丹参30g，坤草30g，泽兰15g，桃仁12g，红花12g，三棱10g，莪术10g，赤芍12g，香附12g，土鳖虫12g，酒大黄12g，三七粉6g(冲)。水煎服，每日1剂，服6剂休息1天。

另用大黄蛰虫丸，1次1丸(6g)，每日3次。

上方出入服30剂左右，腹胀明显减轻，腹围缩至90 cm左右，面唇青紫消失，四肢肌肤柔润如常人，下肢浮肿也大减。当服至60剂左右时，腹胀已消大半，下肢也不浮肿，身体活动比前大感灵便。

按

患者腹水如鼓，看似水气为病，实则由于瘀血结聚于肝脾，阻塞经络，周身之气化因之不通，三焦之水津难以运行，致使体液潴留停聚而病发腹水。若见水治水，必无效机。

今用活血治水一法，重用活血破瘀、消癥散积之药，再加对瘀血有渐消缓散作用的大黄蛰虫丸复方图治，专攻血结，历经二月有余，虽未能治愈，却收到控制病情发展，缓解和消除一些症状的显著效果。

三、经闭带下

刘某，女，21岁，未婚，1993年3月1日初诊。

患者因半年前行经期间涉水干活，第2天即月经闭止，不久白带量多。近月余带下加重，日夜如注，质粘稠，腥味大，并觉小腹板硬下坠，腰膝酸软，纳少神疲。其间曾多次服用白带丸、乌鸡白凤丸和抗生素等，但带下丝毫不减。在本院做B超和妇科检查均无异常发现。

舌质淡、薄白苔，脉沉紧而涩。此为寒湿犯及胞宫，经水闭阻不下化而为水。治当温经活血通经，经通带下自止。

少腹逐瘀汤加减

生蒲黄10g，五灵脂10g，当归12g，川芎12g，香附12g，肉桂8g，丹参30g，益母草24g，炒白术12g，茯苓18g，赤芍12g，延胡索12g，熟地黄30g，川牛膝12g。水煎服，隔日1剂，3剂。

3月8日二诊：服3剂后，月经来潮，白带大减，小腹板硬若失。上方加减继用2剂病告痊愈。

按

本患者经闭在先，带下在后，说明此带下为该下而未下之经血转化而来，与其它带下的形成迥然有异。

正与《金匮要略·妇女杂病脉证并治》篇中所述“妇女经水闭不利，脏坚癖不止，中有干血，下白物”十分相符。

既然其本在血(闭经)，其标为水(带下)，治疗上以少腹逐瘀汤温经破瘀，专事通经，因而收到不治带而带下自止的显著效果。