痹证（腰椎间盘突出合并坐骨神经痛）医案

    女，45岁，10月20日初诊，主诉：反复腰痛10余年，加剧半个月，并放射至左下肢。自诉反复腰胀坠不适，左下肢麻木疼痛，不能久坐、久立，休息后减轻，劳累、进食生冷、久坐后加重，近半个月出现腰坠胀加剧、左下肢麻木疼痛明显，伴有四肢乏力，食似不振，大便溏薄，白带较多，时有痔疮脱出，冬季畏寒，舌体胖大，舌质淡苔中后根稍厚，脉沉细无力。查体:L4,~L5，L5~L6椎间隙棘突旁有压痛，左下肢直腿抬高试验阳性。腰椎CT示L3~L4，L4~L5椎间隙变窄；腰椎MRI：L4~L4，L4~L5椎间盘突出（左侧型）。

   中法诊断腰痛。

   辨证属气虚型。

   治宜补益脾气，升提清阳。方以补中益气汤加味治疗。

   处方：升麻5g，柴胡5g，黄芪10g，红参5g，炒白术20g、当归5g，陈皮5g，藿香15g，怀牛膝10g，杜仲10g，鸡血藤15g，地龙5g，威灵仙15g，茯苓20g，猪苓15g.7剂，水煎，每天1剂，分早晚服用、服药的同时要求患者忌生冷、甜食。

   10月27日二诊 ：腰腿痛较前明显减轻，效不更方、原方继服7剂。

    11月3日三诊：诸症悉除，改服补中益气丸1个月，以巩固疗效。

    按：《素间·脉要精微论》载 “腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”故世医治腰痛多从肾论治，如肾虚治肾，此为正治，而属脾虚者少有论及《素问·痿论》载“主身之肌肉”。脾主运化，脾在体合肉，脾为气血化生之源，以滋养全身肌肉叫肢、方可使全身肌肉健壮。《灵枢 痈疽》记载 “肠胃受谷，上焦出气以温分肉，而养骨节，通腠理。“即脾胃功能正常可使皮肉筋骨得以温养灌注。而腹部脏腑与腰的相连亦通过肌肉，故临床上有腹针疗法治疗腰痛，或有因于久坐，疏于活动久坐伤肉”而直接损伤腰部肌内，腰部肌内失于充养，不荣则痛”。此外，在各种致病因素作用下， 脾胃虚弱不能升清降浊而失健运， 运化水液功能失常则痰浊内生，运化气血失常，则气滞血瘀、痰浊瘀血等病理产物生成并蓄积人体，进而阻滞腰部经脉，经脉不通则痛，中医学认为麻木为风，风行皮肉之间则麻。然气不行者，亦多作麻、偏于气虚失养而麻木者，多责之于脾胃虚弱、东坦曾说 “麻者，气之虚也，真气虚弱，不能流通，填塞经络，四肢俱虚，故生麻木不仁”。气虚又易感邪， 以夹痰湿、夹瘀多见。湿为阴邪，其性趋下，兼以气虚升举无力，也可以表现为患者下肢不遂、麻木、酸楚疼痛等不适。清代医家王清任曰“气虚而致血瘀；“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀；“能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”。故腰痛者多见气不行血，血行不畅所致下肢肌肉关节疼痛。

    临床上脾气虚型腰痛颇为常见，其临床尤应审明辨证要点， 治疗以补中益气汤为主。临床中应用补中益气汤的指征；（1）脉细或缓弱或洪大或濡缓，必按之无力，此为必备指针。(2) 临床表现为腰酸胀痛，或腰骶部有下坠感， 或腰痛不能举、中气不能接，或自觉腰部上下两截，上部不能举动下部，久坐后不能立即站起，或腰痛时轻时重，缠绵难愈，劳累加重，休息减轻。初期疼痛较轻可伴腰部以下的沉重酸胀感，久处一种姿态腰部不适感。并伴有气虚表现，如精神不振，少气懒言，四肢无力，饮食乏味，不耐劳累，动则心悸气短，久泄久痢等。补中益气汤首载于《脾胃论》，为金元时代著名医家李东垣所创。李氏根据《内经》“损者益之、“劳者温之”提出“内伤脾胃，百病由生”。本方由人参、黄芪、白术、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡组成，具有补中益气、升阳举陷、甘温除热之功， 以升提药与补气药同用为配伍特点。方中黄芪、人参、白术、甘草甘温益气，补益脾胃；陈皮调理气机；当归补血和营；少入轻清升散的升麻、柴胡，协助益气之品升提下陷之中气。诸药合用，使气虚者补之、气陷者升之。凡腰痛属于中气不足，气虚下陷者，均可用补中益气、升阳举陷治疗,治疗上应辨明主次。余跟师采用补中益气汤加味益气升阳、调补脾胃治疗脾气虚型腰痛疗效较好。

    患者因职业关系长期处于坐位“久坐伤肉”，中气亏虚，气机失常，气陷于下，故腰胀坠不适、左下肢麻木疼痛，休息后症状缓解， 劳累时症状加剧。治疗脾气虚腰痛，余跟师选用补中益气汤以补中益气，升举阳气；脾失健运， 水湿易于内停，故以藿香、茯苓、猪苓健脾化湿；肾气充足有利于脾气之健旺，故加川牛膝、杜仲补益肾气，“气为血帅”脾虚则推动气血运行功能降低，故加鸡血藤、地龙、威灵仙行瘀通络。诸药合用，气机顺畅，脾气得旺，故奏奇功。

   在临床中坚定贯彻辨证论治的原则， 正确运用理法方药的思维，在诊治中辨清主次，先抓住主要矛盾，主要矛盾一经解决，次要矛盾也容易措手。腰痛是临床常见的一种临床症状, 其病机错综复杂，而临床只要抓住腰痛属于脾气虚所致这一基本病机理清病变过程，无论变化多复杂，在治疗上以补中益气汤加减治疗，补中益升阳举陷，定能举手愈病。