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一名34公斤重、11岁的已绝育雄性阿拉斯加雪橇犬在午夜时分因突发呕吐、不适、倦怠和腹部膨胀被紧急送至急诊。没有异物摄入或毒素暴露的病史。患者目前没有使用任何非处方或处方药物，且之前身体健康，没有既往或持续的医疗问题。在初次就诊时进行了体格检查，发现股动脉脉搏同步有力，粘膜湿润呈粉红色，毛细血管再充盈时间正常，而在前腹部有一个7至8厘米的坚实肿块。心率为每分钟160次，呈现心动过速。当时，鉴别诊断包括腹部肿块、胃扩张-扭转（GDV）、胃肠道异物或梗阻、胰腺炎，或者不太可能的肠系膜扭转。接诊兽医（A博士）进行了右侧腹部X线摄影，显示胃扩张并伴有幽门背侧头位移位，与GDV一致。整个小肠中度扩张，充满气体。采集了血液样本，即刻乳酸水平为4.4毫摩尔/升。 在确认了胃扩张-扭转（GDV）的诊断后，A博士与狗的主人讨论了治疗方案，同时工作人员为患者放置了一个外周静脉（IV）导管，并用心电图（ECG）和血压监测仪对患者进行了监测。为了治疗低血压，快速注射了1升的Normosol-R。在客户考虑预后和选择的同时，给予了0.1 mg/kg的静脉注射氢吗啡酮以提供镇痛。 Dr. A 解释了胃扩张-扭转症（GDV）的过程，由于胃灌注减少导致的胃坏死风险，以及脾扭转的可能性和需要进行脾切除术的情况。当时，兽医建议手术是恢复的唯一选择；否则，建议实施安乐死。客户解释说他们有财务限制，如果恢复不可能，他们不想继续进行手术。兽医引用了医院超过90%的存活率，并建议由于乳酸水平低于6.0 mmol/L，恢复和存活的可能性很大。然后，客户在同意进行手术前，有些不情愿地与他们的狗相处了1个小时。那时，外科医生（Dr. B）和值班麻醉技术员被召唤来进行麻醉和手术。 术中，20%的胃看起来坏死，并使用胸腔腹部缝合器切除。大网膜容易瘀伤，并且有许多小点状出血。手术后，Dr. A 与客户交谈，并告知手术进展顺利，尽管需要进行胃切除。当时，客户离开，而患者继续麻醉恢复。从初次呈现到手术结束已经过去了五个小时。 术后，患者接受了以下治疗：静脉输注晶体溶液（2.5 mL/kg/hr）、法莫替丁（0.5 mg/kg 静脉注射，每天两次）、羟乙基淀粉[300 mL 静脉推注，然后每天20 mL/kg 静脉连续速率输注（CRI）]、芬太尼（4 µg/kg/小时 静脉CRI）、甲氧氯普胺（2 mg/kg/天 静脉CRI）和利多卡因（50 µg/kg/min 静脉CRI）。心电图监测未观察到心律失常。患者血压正常，凝血功能测试结果在正常参考范围内。 在第二天上午10:00，对狗进行了评估，没有发现异常，包括一个正常愈合的切口。然而，到了下午2:30，切口开始渗出带血的液体，患者出现了出血性腹泻。为了治疗可能的DIC，开始给予新鲜冷冻血浆。 Dr. B 打电话给宠物主人并更新了情况，提到患者可能处于DIC状态。当时，外科医生似乎谨慎乐观，并建议客户可以过来探望。客户在晚上7:30探望，觉得他们的狗似乎有所好转。在探望期间，Dr. A 和 Dr. B 不在场，而值班兽医（Dr. C）正忙于处理一些紧急情况，因此无法与客户交谈。Dr. A 在晚上11:00开始她的班次时注意到狗的临床状况恶化，持续出血性腹泻和意识减退。Dr. A 立即打电话给宠物主人更新情况，并在那时询问了狗的CPCR（心肺复苏）状态。到了凌晨12:30，患者的病情进一步恶化，发展为伴有脉搏缺失的室性心动过速。开始实施积极的治疗，包括静脉晶体溶液冲击、新鲜冷冻血浆和抗心律失常药物。在早上5:00，患者失去意识并发生呼吸停止。Dr. A 在开始CPCR时打电话给患者的主人。 CPCR 持续进行，直到主人到达。 大约在患者去世后的1周，客户起草了一封信，主要投诉医院工作人员的沟通不当。他们的主要投诉如下： 1. 第一次沟通不畅是因为最初报价错误。A博士在未与值班外科医生B博士商谈前就向业主报了一个价格，没有考虑到召来外科医生和技术人员所需的额外费用。与B博士讨论费用后，A博士又给客户出了另一个估价，比他们最初被报的价格要高。 2. 另一个问题是，他们被告知患者有极好的康复机会，潜在的并发症只有切除脾脏；直到患者临床情况恶化，才提到DIC。 3. 在客户探访期间，心电图监测器并未持续连接。他们在互联网上读到持续监测潜在致命的心律失常的重要性。 4. 最后，在客户陪伴他们的狗进行心肺复苏(CPCR)努力时，使用了“临终呼吸”这个术语，而他们听成了“痛苦呼吸”，这让他们非常不安。此外，在患者去世后的2周内，客户对胃扩张-扭转综合征(GDV)及其可能的并发症进行了研究。大部分研究是通过互联网进行的，他们还与自己的家庭医生进行了口头交流，该医生根据自己有限的经验，提出了对于胃扩张-扭转综合征患者更为谨慎的预后。
关键点
· 给予客户发声的机会。在此案例中，医院管理者和急诊服务部主任在审阅了关注信件后联系了客户。会议没有包括负责该病例的护理的A医生和B医生，因为这样的会面可以让客户自由地表达他们的担忧。尽管无法让他们的狗回来，倾听客户的担忧、提供同情以及用事实、同行评审的信息进行反馈（而不是为兽医团队辩护）是很重要的。与客户会面使得医院代表能够承认客户的情感困扰，并且确认他们对狗狗护理的担忧是有根据的。最终，客户感到更加满意，责怪的情绪也减少了。 · 兽医和医院员工能做得更好的是什么？在这家设施中，夜班由实习生负责，他们的经验不如其他更高级的兽医。因此，告知客户的生还数字是基于本医院胃扩张-扭转（GDV）患者的生存率，而不是全国报告的平均水平。同样，A医生之前没有处理过需要胃部部分切除的GDV病例，她所见的GDV病例也都没有出现任何严重并发症。由于经验有限，A医生没有提及所有潜在的并发症，可能只强调了病情和术后护理的积极方面。 · 使用乳酸作为预后指标。尽管乳酸浓度高于6.6 mmol/dL是胃坏死和需要部分切除的积极预测因素，在70%的动物中有这样的预测作用，但它对于胃坏死的敏感性或特异性并非100%。这位患者的乳酸是4.4 mmol/dL；因此，假设不需要进行胃部切除，并且预后对于恢复和生存是良好的。通常，主人会认为并发症很少见，在这种情况下，他们认为既然他们的狗的乳酸低于6.6mmol/dL，它有很好的机会不需要胃部切除。 · 客户对于他们的宠物所经历的情况的看法是基于与技术人员（助理）的沟通而非兽医，并且在网络上做了一些调查后，他们对自己的狗狗的照顾表示了担忧。 · 在他们赶往医院的途中，客户还担心对他们的狗进行持续的复苏努力过于长时间。他们最初是否选择进行手术的担忧之一是不希望它遭受痛苦。主人感觉兽医促使病患在心肺复苏过程中感到不适，这正是他们试图避免的。详细解释有效循环和呼吸的停止，以及病患在心肺复苏过程中不会感知到疼痛或痛苦，可能不会改变客户的看法，他们认为只要心肺复苏进行中，他们的狗就“活着”，因此能够感到痛苦。作为善意的表示，医院退还了一些与心肺复苏努力相关的费用。客户对这一小部分费用的减免感到满意，并询问医院是否可以为账单的剩余部分制定一个分期付款计划。尽管医院的政策是不允许分期付款，但在这种情况下，灵活处理更好，医院同意了一个主人们能更好管理的计划。他们在接下来的2个月内支付了账单的其余部分。 · 利用互联网作为信息来源。互联网虽然是一个强大的信息来源，却未经编辑，并且是公众对这种疾病的经验之源，而不是经同行评审的科学信息。因此，互联网充满了观点、轶事，甚至可能是错误的信息。对于那些没有特定疾病过程的先验知识或经验的情感客户来说，误解可能会发生；有时，这些误解会推动客户的决策，并导致他们对兽医的信任减少，尤其是在某些治疗未被采用的情况下。 · 没有任何保证。客户在最初就诊时曾表态，如果没有完全康复的可能性，他们就不会进行手术。即使需要部分胃切除，胃扩张和扭转（GDV）通常预后良好。根据从A医生那里获得的信息，客户选择了进行手术。然而，他们的看法是他们的狗将完全康复，且并发症的可能性很低。最终讨论病例和预后、以及可能的并发症的应该是外科医生或团队中最有经验的个体，并在执行急救手术前进行这一讨论。 以上这个病例的客诉希望对各位临床年轻医生有很大的帮助！一定要注意哦！多学习多和老兽医请教！不要盲目自信！
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