【原】【病例报道】散发性小儿前庭神经鞘瘤:1例4岁男童

ICON伽玛刀 2024-05-12 发布于上海

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《Child's Nervous System》2024年5月6日在线发表 Taipei Medical University Hospital的Cheng-Chieh Tsai , Chia-Lang Fang , Minhua Liao,等撰写的《散发性小儿前庭神经鞘瘤:1例4岁男童。Sporadic pediatric vestibular schwannoma: a case report in a 4-year-old boy》（doi: 10.1007/s00381-024-06398-5.）。

散发性前庭神经鞘瘤(VSs)在儿童中很少见。当发生在儿科人群时，它们通常出现在双侧，并与神经纤维瘤病2型(NF2)有关。目前的研究报告了一名4岁的男孩，没有VS或NF2家族病史，表现为大的(5.7 cm) VS，累及右小脑-桥脑角和内耳道。通过七期手术干预和两次立体定向γ刀放射外科治疗，病情稳定下来。随访2年，患儿出现右耳听力丧失，4级面瘫，运动功能和步态正常。经过序列分析和缺失/重复检测，无法确定NF2基因突变的确切证据。这一病例强调了考虑散发性VSs可能性的重要性，即使在非常年幼的儿童中也是如此。它强调了不要忽视初始症状的重要性，因为它们可能表明存在一个大肿瘤，并可能导致延迟诊断。

引言

前庭神经鞘瘤(VSs)是一种良性肿瘤，起源于第八颅神经前庭分志的雪旺细胞。VSs通常在成人中单侧出现，主要发生在他们生命的五或六十岁。当在儿科人群中遇到时，VSs通常出现在双侧，并与神经纤维瘤病2型(NF2)有关。散发性VS在儿科患者中的发生非常罕见，因此由于其罕见性、不同的临床表现和不同的治疗结果，提出了独特的挑战。本文报告一例罕见的4岁男孩散发性VS，并讨论其临床表现、治疗和随访结果。此外，我们回顾了相关文献，以强调在幼儿中认识和提高对散发性VS的认识的重要性。

病例展示

1例4岁男童，无VS或NF2家族史。患者表现为右眼内侧偏斜1年，步态逐渐不稳(向右倾斜)，喝水时偶尔窒息。入院前2周出现头痛。神经学检查显示右侧面瘫(House-Brackmann II级)和右侧内斜视。脑部磁共振成像(MRI)在诊断时显示一个巨大的肿瘤，伴有囊性和坏死成分。肿瘤累及右脑桥小脑角和内听道，压迫和移位脑干和第四脑室，引起梗阻性脑积水。尺寸约为5.7 cm × 5.4 cm × 4.8 cm(图1)。术前未行脑血管造影或计算机断层血管造影/静脉造影(CTA/CTV)。在神经导航和神经生理监测下，包括听觉脑干反应(ABR)、躯体感觉诱发电位(SEP)和运动诱发电位(MEP)，在13个月的时间里进行了一系列7期手术，以解决这个棘手而具有挑战性的肿瘤。在第一次手术中，由于肿瘤的坚韧和多血管的性质，只有大约50%的肿瘤可以被切除。病理证实为WHO 1级雪旺氏瘤(图2)。由于持续性梗阻性脑积水，后续手术是必要的，肿瘤血管较少。在手术过程中，采用不同的患者体位以获得最佳通路。尽管存在挑战，但在随后的手术中，我们实现了更彻底的切除，保留了右侧颅神经VI至X的功能。然而，伽玛刀治疗后(总剂量为20.5 GYs)，肿瘤再次生长，导致另外两次手术以消除肿块。大部分肿瘤在随后的手术中被切除(图3)，并仔细考虑保留面神经功能。第七次手术后1年，患儿右耳听力下降，右侧面瘫由II级加重至IV级，运动功能和步态正常。采用种系序列分析和缺失/重复检测，评估与遗传性神经鞘瘤病遗传病相关的遗传变异，包括NF2、LZTR1和SMARCB1基因。没有明确的证据表明基因突变。

图1术前脑MRI a.T1加权、b.T2加权、c.T1加权增强、d T2加权图像，显示右侧小脑-桥脑角巨大VS伴囊性改变，延伸至右侧内声道(a - c箭头)，导致脑干和第四脑室明显受压移位(a - c虚线箭头)，以及明显梗阻性脑积水(d)。

图2显微镜检查显示，在新原纤维间质(苏木精和伊红染色，200x)中，肿瘤由淡色梭形细胞组成，呈束状排列。

图3随访脑MRIa.T2加权图像和b.增强对比T1加权图像显示，经过连续处理后，残余肿瘤的大小显著减小(箭头)。

讨论

单侧VS在成人中比在儿童中更常见，儿童人群中散发性VS的病例主要记录在病例报告和小病例系列中，突出了其在临床表现、治疗和结局方面的多样性。

年轻患者多发生在10 - 20岁之间。根据Malina等人报道的病例系列和系统综述及荟萃分析，共有96例患者的平均诊断年龄为12.1岁(范围从6岁到21岁)，在本报告之前，没有4岁及以下儿童的VS诊断记录。因此，目前值得注意的病例提醒我们，在非常年幼的儿童中考虑散发性VSs可能性的重要性。据报道，感觉神经性听力损失是儿童散发性VSs最常见的症状；Malina等也强调了这一症状，肿瘤平均大小为4.1 cm。然而，本病例的初始症状包括凝视不对称、步态不稳、偶尔窒息、头痛加剧和面瘫；未观察到听力损伤。这些症状可能是由小脑或脑干引起的，也可能是由大肿瘤(5.7 cm)压迫颅神经引起的。在一项涉及6225名成年患者的研究中，先兆VSs的平均大小为1.6 cm；因此，我们病例的肿瘤大小比大多数儿童和成人VS病例大得多。此外，极易出现VS的延迟诊断，特别是在幼儿中，因为初始症状可能被忽视，直到肿瘤生长到相当大的尺寸，导致明显的面瘫、步态不稳或颅内压升高。治疗儿童VS的主要目的是完全切除肿瘤。手术的成功取决于能否完全消除肿瘤而不造成额外的神经功能障碍。在我们的病例中，肿瘤坚固且粘连，肿瘤与旁面神经和前庭耳蜗神经之间没有清晰的平面，这给治疗带来了挑战。尽管对年轻患者的辐射暴露非常关注，但由于切除不充分会导致肿瘤快速复发再生长，特别是在儿科VSs中，因此进行了辅助立体定向γ刀放射外科，而本病例中未发现NF2或NF2相关基因突变的临床证据。研究表明，NF2基因对VS有显著影响，高达60%的散发单侧VS病例存在该基因突变。考虑到我们的患者年龄小且没有其他NF2基因变异相关的临床症状，我们试图确认种系NF2和其他相关遗传异常的存在。该评估对于评估患者未来发生对侧前庭神经鞘瘤的可能性至关重要。基因检测报告阴性，提示本病例VS与遗传性NF2无关。由于30岁以下单侧VS患者有可能发生NF2，因此进行持续随访仍然很重要。