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患者陈某，女，57岁。初诊日期：2015年3月22日。 主诉：反复小腹疼痛1年，加重半年；失眠5年。 现病史：患者1年前出现小腹部疼痛，以胀痛为主，近半年出现加重，每天白天、夜间均发作疼痛，严重时小腹疼痛持续一整天。近5年来出现入睡困难，平素每晚10点或11点上床睡觉，一般凌晨3-4点才能入睡，平均1周只有1-2天无入睡困难。 刻下症：小腹部胀痛，小腹部怕冷，全身亦偏怕冷，食凉饮则不适。眠差，入睡困难，常常需要长达4-6小时才能入睡，心中烦，胸骨前时有刺痛，头晕，头发蒙，短气，喜长出气，纳可，中午食后腹胀，夜间口干，少汗，大便日1次，成形，夜尿2次。 既往史：既往有子宫肌瘤病史约3年。 查体：形体微胖，面色微暗，舌红少苔，苔薄黄，有液线，脉弦滑。 方证辨证《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十二》说：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》说：“妇人怀娠，腹中痛，当归芍药散主之。”笔者临床体会到当归芍药散的方证为：妇人腹中拘急绵绵而痛，喜温喜按，舌淡暗，苔白腻。本案患者为57岁女性，症见小腹部胀痛，小腹部怕冷。符合当归芍药散的方证，故方证辨证为当归芍药散证。 《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”笔者临床体会到黄连阿胶汤的方证为：心中烦，失眠。本案中患者眠差，入睡困难，常常需要长达4-6小时才能入睡，心中烦。符合黄连阿胶汤的方证，故方证辨证为黄连阿胶汤证。 诊断与治疗诊断：腹痛 失眠 当归芍药散证 黄连阿胶汤证。 治疗：方用当归芍药散合黄连阿胶汤。 当归12g，白芍50g，川芎12g，茯苓16g，炒白术16g，泽泻32g，黄连16g，黄芩8g，阿胶珠12g，鸡蛋黄2枚自备。 5剂，水煎服，日1剂，早晨不服用，晚饭前服用1次，晚饭后半小时服用1次，温服，1次放鸡蛋黄1枚，汤药放温时加鸡蛋黄，搅拌均匀后服用。 随诊：患者诉服用第2剂汤药后就能正常睡眠，每晚睡眠7-8小时，无入睡困难，后每天睡眠均可，无心中烦。服用5剂汤药后腹痛痊愈，腹部怕冷痊愈，中午食后腹胀亦已愈，全身怕冷、胸骨前刺痛、夜间口干均已痊愈。 按语《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十二》说：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。当归三两，芍药一斤，茯苓四两，白术四两，泽泻半斤，川芎半斤。上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。”《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》说：“妇人怀娠，腹中痛，当归芍药散主之。”清·汪近垣《金匮要略阐义》：“妇人之病，由肝郁者居多，郁则气滞血瘀，或痛或胀，或呕或利，云腹中诸疾痛，诸者，盖一切之辞。当归芍药散，舒郁利湿，和血平肝，既有兼证不妨加味治之，诚妇人要方也。”清·尤在泾《金匮要略心典》：“《说文》音绞。腹中急也，乃血不足，而水反侵之也。血不足而水侵，则胎失所养，而反得其害矣！腹中能无痛乎！芎、归、芍药，益血之虚，苓、术、泽泻，除水之气。赵氏曰：此因脾土为木邪所客，谷气不举，湿气下流，搏于阴血而痛。故用芍药多他药数倍，以泻肝木，亦通。”笔者临床体会到当归芍药散的方证为：妇人腹中拘急绵绵而痛，喜温喜按，舌淡暗，苔白腻。本案患者为57岁女性，症见小腹部胀痛，小腹部怕冷。符合当归芍药散的方证，故用之以养血活血，健脾渗湿止痛。 笔者临床认为当归芍药散临床使用的秘诀是：方中芍药剂量至少应是其他药物剂量的2倍。正如清·徐灵胎《徐灵胎医学全书·神农本草经百种录中品》中说：“芍药 味苦。主邪气腹痛，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”故重用芍药缓急止痛。另外，当归芍药散的药物可以分为3组：血药组：当归、川芎，功效为活血养血；水药组：茯苓、泽泻、白术健脾渗湿；止腹痛专药：芍药。如下表。 表 当归芍药散的药物组成及临床运用技巧
《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。黄连四两 黄芩二两 芍药二两 鸡子黄二枚 阿胶三两。上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。”清·柯琴《伤寒来苏集》说：“此病发于阴，热为在里，与二三日无里证，而热在表者不同。按少阴受病，当五六日发，然发于二三日居多。二三日背恶寒者，肾火衰败也，必温补以益阳。反发热者，肾水不藏也。宜微汗以固阳。口燥咽干者，肾火上走空窍，急下之以存津液。此心中烦不得卧者，肾火上攻于心也，当滋阴以凉心肾。”根据笔者临床经验，黄连阿胶汤的方证可总结为：心中烦，失眠。本案中患者眠差，入睡困难，常常需要长达4-6小时才能入睡，心中烦。符合黄连阿胶汤的方证，故用之以滋阴降火安神。关于黄连阿胶汤的临床使用关键是：一、鸡子黄不可少，缺少鸡子黄，则疗效锐减或无效。二是，需待汤药小冷（汤药放温热时）加入鸡子黄，切不可在煮沸之前加鸡子黄，也不能在常温状态下加入鸡子黄。 方证总结笔者临床体会到当归芍药散的方证为：妇人腹中拘急绵绵而痛，喜温喜按，舌淡暗，苔白腻。 黄连阿胶汤的方证可总结为：心中烦，失眠。 |
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