【原】问诊分析（2024.5.13）：问诊20位医生，大概总心存侥幸！但这种磨玻璃结节不宜过度随访！

网络咨询病例：

前言：我一直在微信文章中强调，不宜一发现考虑肿瘤范畴的磨玻璃结节就尽快手术，但也强调从风险角度考虑，有的结节又不能过度随访。而现实中，有的患者发现结节无比纠结，即使2、3毫米的也总想弄明白或切了它以绝后患。但也有的患者又很抗拒手术，总想随访，能拖则拖。可理性的态度应该是：能熬则熬，不能熬时要当机立断手术！今天分享的这位结友，在问诊平台的信息中见她在问诊我之间已经问诊了20次！其实无非就是想有医生告诉她良性，或不需要开刀。但影像上如此像恶性，而且不纯，我是认为不宜过度随访的，大家觉得呢？

---

病史信息：

基本信息： 

女性， 49岁。

问诊经历：

胸外科问诊：17次；医学影像科：1次；中医外科：1 次；肿瘤外科：1次

主诉：

肺结节3年。

现病史：

患者3年前检查确诊肺结节，无明显不适，未药物治疗。

希望获得的帮助：

请叶主任看看自已的肺结节下一步如何治疗？以及目前和之前比有什么变化？

影像展示与分析：

2021年10月时粉色的病灶密度很淡，还说不上明显的肿瘤范畴；黄色的右下叶病灶是混合密度而且显得杂乱，边缘毛糙，灶内有实性成分，整体轮廓清楚，也有微小血管进入的样子。是较为典型的恶性范畴的结节，应该以浸润性腺癌可能性大，大概是贴壁为主伴少许腺泡亚型，至少是微浸润性腺癌。

2022年11月时右中叶病灶较前稍明显，轮廓较清清楚，当然仍较小，密度也不算高。

此时右下病灶没有任何吸收好转，感觉上实性的斑点较前略明显，表面不平，边缘毛糙，灶内血管走行的样子都有，有较大风险。

到了2024年11月时，中叶病灶轮廓与边界较清更为清楚，是有进展的；右下病灶实性成分更明显了，灶内有细支气管扩张，表面不平，有毛刺与分叶征，基本上应该考虑是浸润性腺癌了，大概会是腺泡为主伴部分贴壁亚型。

我的意见：

黄色的是混合磨玻璃结节，轮廓与边界清，内部密度杂乱，有血管穿行，表面不平，随访各次略有进展，考虑浸润性腺癌可能性大，至少微浸润，该手术干预了；粉色的不典型增生或原位癌，位置靠中间，切除的话要中叶切除，似乎有点可惜。我倾向再随访下，以后有进展时消融也可以考虑。下叶可背段切除。意见供参考！

感悟：

今天分享的右下这个病灶其实每次的复查都是较前有轻微进展的，表面为范畴稍有增大，关键是密度的增加，实性成分越来越明显。如果一开始叫我来定，当时就建议该手术的！这种病灶不纯，随访进展，说明它并不是十分惰性，过度随访是存在风险的，不能因为怕手术而错过最佳的干预时机。如果术后发现有淋巴结转移，从早期变中期，那是没有后悔药的。我们要树立一个观念：肺磨玻璃结节能随访的前提是纯磨玻璃密度！或者实性成分仅点状很少，而且随访无进展。任何不纯的，或随访有增大进展的，尤其是密度的增加都是有风险的。切不可认为肺磨玻璃结节一概都风险低、能随访。在此例来讲，右中叶的病灶位置比较靠中间，如果手术基本上得切肺叶，同期切了中叶虽然吃得消，但毕竟是多原发癌，年纪又轻，以后仍可能再检出新的，肺叶切除还是感觉较不可惜的。个人倾向中叶病灶消融控制比较稳妥，以后真有复发时再切肺叶也不迟。