【原】【麻醉生存手册】What's new in anesthesiology 2022.12-2024.3

气道管理

肥胖与围手术期心脏骤停风险增加（2024年3月） 

肥胖是气道管理困难和快速呼吸暂停氧合降低的风险因素，可能导致缺氧性脑损伤或死亡。在对英国第七次国家审计项目（NAP7）报告的围手术期心脏骤停原因进行分析时，35%与气道和呼吸相关的心脏骤停发生在体质指数在35到50 kg/m^2之间的患者中，而这一群体仅占调查人群的12%。这些发现强化了在选择全身麻醉与区域麻醉以及规划气道管理策略时考虑肥胖的必要性。

心血管和胸部麻醉

主动脉弓手术期间的适度低温与顺行脑灌注（2024年3月） 

观察数据支持在主动脉弓手术期间，特别是使用顺行脑灌注（ACP）时，从深度低温转向适度低温。最近的一项试验比较了251名接受ACP的主动脉弓手术患者的结果，这些患者被随机分配到深度（≤20.0°C）、低适度（20.1至24.0°C）或高适度（24.1至28.0°C）循环停止温度。在一个月的随访中，三组在神经认知和神经影像学结果以及死亡率、主要并发症和生活质量方面的结果相似。深度组输血产品的体积更高，但输血相关并发症没有差异。基于这项试验，当ACP也被使用时，合理的选择是适度（20.1至28.0°C）而不是深度低温。选择低适度或高适度温度取决于主动脉弓干预的复杂性和预期的低温持续时间。

产科麻醉

硬膜外分娩镇痛与紧急分娩风险（2023年12月） 

已经明确，当代硬膜外分娩镇痛并不增加剖宫产或器械辅助阴道分娩的总体风险。然而，荷兰一项超过60万次分娩的新的回顾性数据库研究报告称，与替代镇痛相比，硬膜外劳动镇痛与紧急分娩（剖宫产或器械辅助阴道）风险增加相关（13%对7%）。由于潜在的混杂因素和缺乏关于硬膜外和产科管理的详细信息，我们认为这些数据不足以避免神经轴突镇痛或改变早期劳动硬膜外放置的实践，以减少高风险剖宫产患者潜在的全身麻醉需求。

患者安全

手术中麻醉护理交接时使用正式交接工具（2024年3月）

手术期间麻醉提供者之间的护理交接与不良后果相关，这可能归因于临床信息沟通不充分。一项回顾性研究表明，在2016年至2021年间进行的大约12万例非心脏外科手术中，有40%发生了术中交接（定义为持续超过35分钟的护理转移）[4]。当发生交接时，不良结局（定义为术后死亡率或重大并发症的综合指标）的发生频率更高（交接发生时为7.2%，无交接时为6.2%）。自2019年实施结构化电子交接工具后，随着时间的推移，注意到交接工具使用增加与上述综合不良结局发生概率降低之间存在关联。我们在围手术期护理的所有阶段均采用正式的交接流程。

儿科麻醉

新生儿和婴儿气道管理的新指南（2024年1月）

非常年幼的儿童比年龄较大的儿童更容易出现气道管理并发症；然而，对婴儿的指南一直缺乏。在2024年，欧洲麻醉学和重症监护学会以及英国麻醉学杂志发表了关于新生儿和婴儿气道管理的联合指南。他们的建议摘要如下表。

以下是2024年欧洲麻醉学会和重症监护学会（ESAIC）与英国麻醉学杂志（BJA）针对新生儿和婴儿气道管理指南的推荐摘要：

通过病史和体格检查评估气道管理的潜在困难。

在气道管理期间给予适当的镇静或麻醉。

除非需要自主呼吸，否则插管时使用神经肌肉阻滞。

使用带有标准刀片的视频喉镜（VL）进行首次插管尝试*。

在新生儿气管插管期间选择性地使用呼吸暂停氧合，在婴儿中根据情况使用。

考虑使用声门上气道进行救援性氧合和通气。

限制气管插管尝试次数。

使用高角度视频喉镜刀片时使用导丝。

通过临床评估和二氧化碳波形图确认正确的ETT（气管插管管）位置。

考虑在拔管后使用呼吸支持（例如，高流量鼻氧、CPAP或鼻间歇正压通气）。

危重病儿童气管插管时的视频喉镜检查（2024年1月） 

在儿童中使用视频喉镜（VL）在紧急气管插管（ETI）期间提供了一个共享视图，允许经验丰富的医师观察者协助操作者。在一项多中心质量研究中，通过标准化辅导的主治医师，在儿科重症监护室进行了超过3500次ETI，并使用VL，VL的使用率在四年内从30%增加到89%的ETI。与直接喉镜相比，VL与较低的不良事件（9%对15%）相关。大多数操作者是住院医师或研究员。这些发现和以前的研究证实了VL在儿童紧急ETI期间的安全性，并展示了标准化辅导在程序中对经验较少的临床医生的价值。

术前和术后管理

术前贫血与心脏手术后不良结果的关联（2024年3月）

 研究继续显示，接受心脏手术的患者术前贫血的比率高，并且与手术结果不良相关。在一项对4000多名接受冠状动脉搭桥手术的患者进行的回顾性研究中，30%的患者有术前贫血，这与术后急性肾损伤（AKI）剂量依赖性增加和住院时间更长相关。在2024年对近160,000名接受心脏手术的患者进行的荟萃分析中，28%的患者有术前贫血，这与死亡率增加、AKI、其他并发症和住院时间更长相关。如果可行，我们在贫血患者中推迟重大手术，以诊断原因并提供治疗。

肥胖患者的术后无创通气或高流量鼻氧（2023年11月） 

对于严重肥胖患者的术后最佳通气策略一直不清楚。在2023年对随机试验的网络荟萃分析中，这些患者接受了各种术后无创通气策略的比较，高流量鼻氧（HFNO）或双水平正压通气（BiPAP）减少了肺不张；HFNO、BiPAP或持续正压通气（CPAP）减少了术后肺炎；与常规氧疗相比，HFNO减少了住院时间。对于在术后护理单位中尽管有氧补充和激励性肺活量测定但仍低氧的肥胖患者，我们在考虑插管之前建议试用HFNO、BiPAP或CPAP。

区域麻醉

最后一剂治疗性依诺肝素后24小时的抗Xa因子水平（2024年4月） 

指南建议在进行神经轴突麻醉之前等待24小时的治疗剂量的低分子量肝素（LMWH），以最小化脊髓硬膜外血肿（SEH）的风险。然而，在最后一剂后24小时，抗Xa因子水平（测试LMWH活性）可能仍然升高。在对103名接受治疗剂量依诺肝素的患者进行的研究中，23%的患者在最后一剂后≥24小时有抗Xa因子水平≥0.2国际单位/mL。这些发现的含义尚不清楚，因为尚未确定进行神经轴突程序的安全抗Xa因子水平，并且根据当前指南停用LMWH的患者中SEH的发生率没有显著增加。

外科重症监护

烧伤创面切除中使用氨甲环酸（2023年11月） 

随机试验已经确定，在各种手术环境中使用氨甲环酸（TXA）可以减少失血和输血需求，但在烧伤手术中的数据有限。在对观察性研究进行的荟萃分析中，评估了静脉和局部TXA在烧伤手术中的使用，TXA的使用与减少失血、术中输血使用和输血单位数相关，但静脉血栓栓塞或死亡率没有变化。基于这篇综述和其他手术环境的数据，我们通常在超过总体表面积20%的烧伤创面切除中常规给予静脉TXA。

其他麻醉

成人术后谵妄的更新指南（2024年2月） 

欧洲麻醉学和重症医学会已经发布了成人术后谵妄（POD）的更新指南。建议包括术前对老年患者进行POD风险因素的筛查，以及对所有有风险因素的患者进行多组分非药物干预。此外，对最近证据的审查表明，术中使用右美托咪定与POD发生率较低相关，特别是在术后在重症监护室中给予时。我们同意这些建议，并经常在术中使用右美托咪定以减少高危患者的POD发生率。

补充神经轴突或区域镇痛与术后神经认知障碍（2024年1月）

在一些研究中，全身麻醉中补充神经轴突或区域镇痛技术减少了术后神经认知障碍（PND）和/或谵妄，但结果一直不一致。镇痛管理技术和时机的差异，以及患者的混杂变量可能解释了这些不一致性。在对接受主要非心脏手术的患者在全身或神经轴突麻醉下进行的随机试验的荟萃分析中，与不补充镇痛相比，术后补充神经轴突或区域镇痛（例如，硬膜外或周围或筋膜平面阻滞）在术后第一个月减少了PND（谵妄和延迟的神经认知恢复）。尽管补充镇痛可能减少PND，但麻醉技术的选定主要基于其他考虑因素。

器官捐献者中的甲状腺激素给药（2023年12月）

甲状腺激素给药一直是一些器官采购协议的长期组成部分，因为担心急性甲状腺功能减退可能会导致血流动力学不稳定和左心室功能障碍，减少心脏和其他器官的采购；然而，实践的证据一直不一致。在最近一项对838名血流动力学不稳定、脑死亡的捐献者进行的试验中，被分配接受左旋甲状腺素输注或生理盐水安慰剂，心脏移植的数量或30天心脏移植物存活率几乎没有差异。其他器官的恢复同样不受影响。与生理盐水组相比，左旋甲状腺素组中出现严重高血压或心动过速的病例更多。基于这些数据，我们建议在已故器官捐献者中避免使用甲状腺激素。