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贾某，男，62岁，初诊日期：2016年5月20日。 主诉：阵发性双膝以下发凉、发胀、麻木1个月。 现病史：患者1个月前出现双膝以下发凉、发胀、麻木，此后症状每日均发作，呈阵发性，常觉有凉风灌入，严重时自觉有风扇吹凉风入小腿部，患者甚为苦恼，现为求治疗，就诊于我处。 刻下症：阵发性双膝以下发凉、发胀、麻木，常觉有凉风自足踝部向上灌入，严重时小腿部发凉持续半天，难以忍受，无口干口苦，平素大便偏干，2-3日/次，夜尿2-3次，无尿急。 既往史：2型糖尿病病史7年。 查体：形体中等，舌淡红，苔薄黄根部腻，脉沉细。 方证辨证《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》中载：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。笔者临床体会到当归四逆汤的方证是：手足发凉（膝、肘关节以下发凉），脉细涩。本案中患者阵发性双膝以下发凉、发胀、麻木1个月，脉沉细，符合当归四逆汤的方证，故方证辨证为当归四逆汤证。 诊断与治疗诊断：厥证 当归四逆汤证。 治疗：方用当归四逆汤。 当 归15g，细 辛5g， 白 芍15g，桂 枝15g，炙甘草10g，小通草10g，大 枣15g。 7剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚温服。 二诊：患者诉服药3剂后双膝以下发凉基本消失，已无小腿部灌凉风感，偶有踝关节部发凉；服药7剂后双膝以下麻木愈，膝以下发胀减轻，但仍有不适。纳眠可，夜尿1次，舌淡红，苔薄黄根部腻，脉沉细。 治疗：继用当归四逆汤，增加方中细辛用量至8g。 当 归15g，细 辛8g，白 芍15g，桂 枝15g，炙甘草10g，小通草10g，大 枣15g。 7剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚温服，并嘱其煎药时将锅盖打开。 随访：患者继服7剂后诉已无双膝以下发胀，诸症若失，甚为欣喜。 按语《素问·厥论》中说：“阳气衰于下，则为寒厥……寒厥之为寒也，必从五指而上于膝者”，本案中患者双膝以下阵发性发凉、发胀、麻木，常觉有凉风自足踝部向上灌入，严重时小腿部发凉可持续半天，令人难以忍受，诸症与《素问·厥论》中寒厥描述符合，故诊断为厥证。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》中载：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。当归三两，桂枝（去皮）三两，芍药三两，细辛三两，甘草（炙）二两，通草二两，大枣（擘）二十五枚，一法，十二枚。上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服”。清·张锡驹《伤寒论直解》中说：“此言经脉内虚，不能营贯于手足而为厥寒之证也。夫经脉流行，营周不息，若经脉虚少，则不能流通畅达，而手足为之厥寒，脉细为之欲绝也……经穴足而络脉通，手足自温，脉细自起矣”。金·成无己《注解伤寒论·卷六》中认为：“手足厥寒者，阳气外虚，不温四末；脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利。与当归四逆汤，助阳生阴也”。由上述医家论述可知，当归四逆汤主治血脉空虚、阳气不足之厥寒证。 然结合其他医家经验，其适应证可进一步扩大，用于治疗厥阴之表寒证。如清·余景和《伤寒启蒙集稿》言：“当归四逆解厥阴之表寒。外寒入于厥阴之表，故手足厥冷，脉细欲绝者，阳气已虚，表症未罢，故用桂枝汤散外之寒，归、芍和肝之血，细辛之温散，通草之通经续脉，以和表里之阳。方名四逆，不用姜、附者，因其寒尚在表，不须温其里也”；清·柯琴《伤寒附翼·卷下》亦云：“此厥阴伤寒发散表邪之剂也。厥阴居两阴之交尽，名曰阴之绝阳。外伤于寒，则阴阳之气不相顺接，故手足厥冷，脉微欲绝”。综合以上论述，同时结合笔者临床经验，当归四逆汤的方证可以总结为：手足发凉（膝、肘关节以下发凉），脉细涩。其基本体质为素体血脉空虚，又有阳气不足之征，对于外感寒邪之人亦可使用。本案中患者阵发性双膝以下发凉、发胀、麻木1个月，脉沉细，符合当归四逆汤的方证，故用之以温经散寒，养血通脉。 当归四逆汤中通草一物，古今多有混用，如木通科木通、五加科脱木通等。《神农本草经·中品》中云通草：“味辛，平。主去恶虫；除脾胃寒热；通利九窍、血脉、关节”；《名医别录·中品》中说通草：“一名丁翁，生石城及山阳。正月采枝，阴干”；吴普曰：“蓪草……一名附支，神农黄帝辛，雷公苦，生石城山谷，叶菁蔓延，止汗，自正月采”；根据以上古文对通草性味、功效、外观、生长环境及采集过程描述推断古之通草即今之木通科木通（见：谢宗万.通草与木通品种的本草考证[J].中药通报，1986，11（5）：269-275）。木通科木通，据2015年版《中华人民共和国药典》记载，其药用部位为木通科植物木通、三叶木通或白木通的干燥藤茎，秋季采收，截取茎部，除去细枝，阴干，性味苦寒，有利尿通淋、清心除烦、通经下乳之功；然自1963年版《中国药典》将马兜铃科植物关木通亦收入木通药用范围，其药物毒性报道即屡见不鲜（见：马红梅，张伯礼.不同科属木通比较[J].中国中药杂志，2002，27（6）：412-418），为避免误用关木通，临床上可用通草、小通草代替木通入药（另外一个原因是现在很多医院药房不备木通，如笔者所在的广安门医院就不备木通这一味药）。其中通草为五加科植物通脱木的干燥茎髓，甘、淡、微寒，可清热利尿、通气下乳；小通草为旌节花科植物喜马山旌节花、中国旌节花或山茱萸科植物青荚叶的干燥茎髓，甘、淡、寒，清热、利尿、下乳，此二者药用部位均为茎髓，效与木通近，均可通利，且目前尚无明显不良反应报道，故本案中用小通草以替代当归四逆汤中木通，疗效亦佳。 方证总结当归四逆汤的方证为：手足发凉（膝、肘关节以下发凉），脉细涩。 |
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