【针法刺法 全是干货】孙申田基于“心身医学”视角针灸治疗郁证经验撷菁

引用格式：韩沂晓,杨思宇,张莹,王若愚,景允南,霍宏,王东岩,孙申田.孙申田基于“心身医学”视角针灸治疗郁证经验撷菁[J].中国针灸,2023,43(4):395-400.

郁

证

经验撷菁

孙教授认为郁证属于“心”“身”同病，“形”“神”失和，神为主导；病在脑，伤于神，与心肝密切相关，“脑神失用，形神不安”为主要病机。提出“调神益智，腹脑同调，心身兼治”的治疗理念。

depression

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脑神为要，调神益智

孙教授认为，脑主神明统帅人体全身各脏腑，脏腑功能正常与否亦能影响脑，治疗郁证当以调脑神为要，遂提出“调神益智法”以调脑神、益气血、畅神智，以百会、宁神、情感区为主穴。百会为调神之要穴，位于巅顶，是手足三阳经与督脉的交汇处，汇聚一身之阳，总领诸阳之神气，通达全身，温煦四肢官窍，具有益智健脑、安神解郁之功。百会乃督脉穴，督为髓道，是精髓由骶上至于脑的通道，是脑髓得以充养的重要物质保证，《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府”，表明百会可益脑髓、安神志。基础研究也揭示针刺百会穴可激活多个脑区（中央前回、中央后回、后扣带回、岛叶等），增加脑血流量，改善脑功能，对治疗抑郁、记忆力下降等疾病具有重要意义。宁神为孙教授结合多年临床经验及大脑功能定位区创立的新穴，位于印堂与神庭连线中点；情感区位于前额区印堂穴直上2cm处，及目内眦直上与之平行的左右两穴，共3个穴（图1a），宁神与情感区皆位于大脑额极对应的位置，是人体情感的高级皮层调节中枢，主管人体情绪、思维活动，临床多用于治疗失眠、焦虑、抑郁、慢性病合并抑郁焦虑症状等。针刺后施以经颅重复针刺刺激，可调整额极区域神经元的局部内在活动性与全脑的功能网络，提高大脑兴奋性，发挥治疗焦虑、抑郁的作用。

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肠脑同轴，腹针增效

“孙氏腹针”是孙教授基于“腹脑学说”“脑肠肽理论”和“生物全息理论”提出的“以腹治脑”的新微针针法，其将腹部看作大脑的全息投影，使神阙与百会重合，以神阙穴为中心分为四部十区，分别对应相应的脑区，通过针刺腹部的特定穴区调控肠脑轴系统分泌、释放，利用脑肠肽而激发脑效应，改善大脑功能，且经过了大量临床与基础研究，尤其在治疗抑郁、焦虑和失眠等方面应用较多。腹一区共3个穴位，位于剑突下0.5寸及其左右各旁开1寸的两个穴位（图1b），相当于大脑的额极，类似孙氏头针情感区，具有解郁顺气、养心安神、调畅情志的作用，多用于神志病的治疗，针刺时针尖向肚脐方向平刺，三针平行，施以平补平泻捻转手法。腹八区位于脐的上下左右各0.5寸，共4个穴位（图1b），为情感二区，相当于头部的四神聪，具有解郁顺气、养心安神的作用，临床多用于治疗各种神经症，针刺时直刺0.5~1寸，不施捻转手法。孙教授临床对于轻中度抑郁患者通常选取腹一区，重度抑郁症、焦虑症或顽固性焦虑抑郁患者常选腹一区、腹八区联用，起到解郁安神、增强调神益智的作用。

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辨病辨证，分而治之

孙教授临证施治过程中提出“三结合”的学术理念，即“重诊断、精辨证，中西结合”“精针灸、熟方药，针药结合”“继传统、求创新，古今结合”，其认为在郁证的治疗中，要辨明因病而郁、因郁而病两者的异同，病因有异，治疗有别，不可不辨。如《景岳全书·郁证》载：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而也；至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”

因病而郁指由于脏腑气血功能失调，阻滞气机，情志失畅所致，属于继发性精神障碍，包括卒中后抑郁，恶性肿瘤、睡眠障碍、慢性疼痛所致抑郁等，取穴治疗上除以百会、宁神、情感区、腹一区、腹八区为主穴调脑神外，还应注意原发病，选取相应配穴。卒中后抑郁除了调神之外，还应兼顾躯体症状，运动障碍为主者可根据康复理论进行三期论治，病程6个月以内者取病灶侧运动区、感觉区，6~12个月者取双侧运动区、感觉区，12个月以上者取大脑健侧运动区、感觉区。恶性肿瘤伴抑郁者，应积极治疗原发病，减轻患者的精神负担。重度失眠伴抑郁者加左右神聪、太溪、照海、腹二区（剑突至肚脐均分4等份，从上至下第2等份中间位置，距离腹正中线旁开1.5寸，左右各一，共2穴）。慢性疼痛伴抑郁者可进行经络辨证，循经取穴。

因郁而病指因情志不畅、气机失调、气血运行受阻而发病，为原发性精神障碍，包括抑郁症、焦虑症、围绝经期抑郁等，以调神解郁、安神定志为治则，选取以上头部、腹部穴位以调脑神为首，但不同疾病间亦有所差异。焦虑症、抑郁症，加足三里、照海、大钟，以补脾抑肝、养心安神，同时对伴随的不同躯体症状，可以根据经络辨证，循经取穴；围绝经期抑郁者，加鸠尾、气海、关元，以培元固肾、调理冲任、理气散郁；梅核气者，加双侧照海、天突，以通利咽喉、理气化痰；失眠伴抑郁者，加左右神聪、照海、太溪，以安神镇静、滋肾阴济心火。

孙教授认为在调脑神为主兼顾辨病的基础上，还应兼顾此病与心肝的密切关系，强调手厥阴心包经、手少阴心经、足厥阴肝经对治疗的关键作用，针刺常以内关、神门、三阴交、太冲、太阳、安眠为主要配穴，以通脉安神、疏肝养心、安神定志。内关为手厥阴心包经的络穴，又是八脉交会穴、通于阴维脉，《医门法律》载：“其阴不能维于阴，怅然自失志者，营气弱也。”“怅然失志”指情志上的怅然、情绪低落、精神不振，针刺内关可一穴通三经。神门为手少阴心经输（原）穴，可增强清心泻火、安神调志的作用。三阴交为三阴经相交处，针刺可肝脾肾同调。太冲是足厥阴肝经的输（原）穴，对情志的疏泄作用尤为重要，可调畅体内气机的正常运行。安眠和太阳为经外奇穴，二者合用，可起到安神宁心的作用。此外，肝气郁结配期门；气郁化火配行间、侠溪；痰气郁结配丰隆、中脘；心神失养配心俞、少海；心脾两虚配心俞、脾俞；心肾阴虚配心俞、肾俞。另外亦要主次兼顾，对症取穴，若伴脘腹胀痛、恶心呕吐者加足三里、内关，便秘者加天枢、支沟，头痛者加头维，腹泻者加上巨虚、下巨虚、公孙，胸闷者加膻中，耳鸣者加听宫、听会。

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特色针法

4.1  经颅重复针刺刺激疗法

在经颅刺激技术的启发下，孙教授采用神经电生理技术对头针疗法的作用机制进行研究，发现于大脑皮层功能区在头皮的体表投射区进行针刺，并在得气后施以捻转提插手法（捻转频率200r/min以上，持续3~5min）使其达到一定的刺激量，产生的刺激信号可穿过高阻抗颅骨而作用于相应的大脑皮质功能区，兴奋脑细胞，诱发出与经颅磁刺激或经颅电刺激相似的电位波形。因此孙教授在头针疗法基础上提出了一种新的简易经颅刺激技术——经颅重复针刺刺激疗法，在临床上广泛应用于脑卒中后功能障碍、帕金森病、抑郁症、失眠、慢性疼痛等多种疾病的治疗。此疗法包括头穴分区的选择和针刺手法操作两大要素，孙教授在治疗郁证时，以百会、宁神、情感区为主要刺激点，针具的选择因人而异，头颅较小的儿童前额及头部采用0.30mm×25mm针灸针，成人前额部、头部分别选用0.30mm×25mm与0.30mm×40mm针灸针。针刺百会时，平刺入帽状腱膜下1~1.5寸，使针体平卧，捻转时以无明显阻滞、疼痛感为宜。宁神及情感区沿皮下向上平刺1.2寸，三针平齐。针体进入帽状腱膜下层后，术者肩、肘、腕关节和拇指固定不动，以保持针体不能上下移动，示指第一、二节呈半屈曲状，用示指第一节的桡侧面与拇指第一节的掌侧面持住针柄，然后示指掌指关节做快速屈伸运动，行捻转兼提插手法，频率约200r/min，捻转3~5min后留针，每间隔10min捻转1次，共捻转3次后出针，也可根据患者情况留针30min。孙教授认为情感区的位置恰位于头部额极处，额叶不仅为情感中枢，其大部分为联合区，通过特殊的刺激手法，可将生物电信号传导至额极，刺激额叶，调整情志，并通过丘脑的中转，激活全脑功能，实现治疗疾病的效果。

4.2  善用电针，低频刺激 

孙教授强调进针后先施以经颅重复针刺刺激头部穴区之后，可连接低频小强度连续波电针电极，强化刺激效应，使疗效持久，许多患者在针刺过程中即可入睡。孙教授临证时常根据病情选取百会-宁神、情感区、神门-内关、三阴交-太冲、腹一区、腹二区、腹八区的左右二穴分别为一组，予以电针刺激，每次持续20min。研究发现，电针百会及孙氏头针情感区可减少肿瘤坏死因子（TNF）-α蛋白表达，增加转化生长因子β（TGF-β）蛋白表达，抑制核转录因子（NF-κB）激活，保护海马组织神经细胞。电针频率是影响疗效的重要因素之一，孙教授根据多年经验，治疗时多选用疏波（2Hz）连续波电脉冲，强度以患者耐受为度，疗效显著。

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典型病例

患者，男，17岁。初诊时间：2021年9月15日。

主诉：心情烦闷伴失眠5个月。

现病史：5个月前因学业压力大，出现心情烦闷，兴趣减退，不愿与人沟通，入睡困难，多梦易醒，每天睡眠约4~5h，时有心悸，食欲不振，四肢乏力，未予重视，病情逐渐加重。2个月前就诊于当地医院，行心电图、头颅CT等相关检查均未见明显异常。随后就诊于哈尔滨医科大学附属第二医院精神科诊断为“抑郁障碍”，给予普瑞巴林、文拉法辛、盐酸氟西汀分散片（百忧解）联合治疗（具体用法用量不详），初次服药时情绪相对稳定，服药2个月后，除上述症状外，偶发幻听、幻视。

刻下症：情绪低落，兴趣减退，不愿与人交流，夜间入睡困难，多梦易醒，食欲差，身体倦怠，小便正常，大便干；舌红、苔薄黄，脉弦数。汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评分为23分，中度抑郁。

西医诊断：抑郁障碍。

中医诊断：郁证（肝气郁结证）。

治则：调神益智，疏肝宁心。

治疗：取穴：主穴：百会、宁神、情感区、左右神聪、腹一区；配穴：太阳、安眠、内关、神门、三阴交、太冲。操作：患者取坐位，常规消毒后，除宁神、情感区采用0.30mm×25mm毫针外，其余穴位均采用0.30mm×40mm毫针。左右神聪、太阳、安眠、内关、神门、三阴交、太冲常规针刺，百会、宁神、情感区、腹一区针刺方法同上，针刺得气后百会、左右神聪、宁神、情感区施以经颅重复针刺刺激疗法，频率为200 r/min，捻转3~5 min，共捻转3次后，将百会-宁神、情感区、左右神聪、双侧安眠、神门-内关、三阴交-太冲连接电针仪，予疏波（2Hz）连续波脉冲电流，通电20min，每日1次，每周针刺5次，连续治疗40次。首次以经颅重复针刺刺激疗法行针时，患者即刻感受到放松，心情平静；治疗10次后，心情有所好转，睡眠改善，每晚可睡5~6h，仍旧多梦；治疗20次后，情绪逐渐稳定，身体疲惫感减轻，HAMD-17评分为20分；治疗30次后，入睡困难好转，与人主动沟通次数增多；治疗40次后，心情较为平稳，睡眠良好，食欲增加，HAMD-17评分为14分。后因疫情原因暂停针灸治疗，3个月后电话随访，患者状态较为稳定。