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《素问·宣明五气》以五脏为中心，结合五行学说，从五味所入、五气所病、五精所并、五脏所恶、五脏化液、五味所禁、五病所发、五邪所乱、五邪所见、五脏所藏、五脏所主、五劳所伤、五脏之脉等方面阐明人体的生理活动和病理变化的规律，并加以归纳总结以作为临床诊治的指导原则。《素问·宣明五气》言：“（五气所病）心为噫，肺为咳，肝为语，脾为吞，肾为欠为嚏，胃为气逆为哕为恐，大肠小肠为泄，下焦溢为水，膀胱不利为癃，不约为遗溺。胆为怒，是为五病。”邓沂系安徽省名中医、芜湖市中医医院主任医师，从事《黄帝内经》教学工作30余年，临床上运用内经理论诊疗患者，疗效显著。 邓沂认为《素问·宣明五气》中“五气所病”乃指五脏气机失调导致出现的以声音为主的临床表现，具有较好的临床指导和用药价值。笔者有幸跟师学医，现将其临床运用“五气所病”理论中“心为噫、肺为咳、肝为语”诊疗经验介绍如下，以飨读者。 心为噫案 关某，女，53岁，2019年2月9日初诊。患者自觉嗳气不舒近3年余，加重1周，伴有脘腹满闷，食欲不振，食多易呕，口苦痰多，大便稀溏，完谷不化伴肠鸣，睡眠尚可，小便色黄。舌黯胖，有瘀斑，苔白腻，脉弦滑。辅助检查：窦性心律不齐；肝囊肿（3.3×2.0cm）；慢性胆囊炎；幽门螺杆菌阳性。 诊断：西医诊断为胃肠神经官能症，中医诊断为嗳气、胃痞。 辨证：痰湿困脾，胃气不和，气机阻滞，心脉不畅。 治法：健脾化痰，理气和中，消痞散结。 处方：姜半夏10g，黄芩20g，黄连12g，党参15g，炒白芍12g，木香12g，炙甘草10g，干姜10g，鸡内金15g，炒麦芽15g，蒲公英20g，代赭石20g，枳实10g，旋覆花12g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。 2月16日二诊：诉嗳气较前减轻，胃痞缓解，余无特殊，故守初诊方加厚朴12g、莱菔子15g，去旋覆花，继续服用半月余。随访嗳气基本消失，胃脘舒适，食欲好转，精神尚可，幽门螺杆菌复查阴性。 按 “五气所病”首论为“心为噫”。“噫”，《说文解字》载“饱食息也。从口，意声。”“噫”做动词，首见于《素问·至真要大论》：“饮食不下，鬲咽不通，食则呕，腹胀善噫。”大意指的是饱食或积食后，胃里的气体因阻郁而上升，并且发出声音，即噫，嗳气也。由此可见，噫主要是与胃肠有关，为何定为“心为噫”呢？《素问·至真要大论》曰：“岁厥阴在泉，风淫所胜……膈咽不通，食则呕，腹胀善噫，得后与气，则快然如衰，身体皆重……太阳司天，寒淫所胜……胸胁胃脘不安，面赤目黄，善噫嗌干，甚则色，渴而欲饮，病本于心。少阴之复，燠热内作……外为浮肿，为哕噫。”《素问·口问》又载：“寒气客于胃，厥逆从下上散，复出于胃，故为噫。由此观之，是心、脾、胃三脏皆有是证，盖由火土之郁而气有不得舒伸，故为此证。” 邓沂认为，中焦脾胃气机不畅则导致脾胃升降失常，故出现嗳气、呕吐的症状，然细思可知，其病本在于心，根据五行母子相及理论可知，心为火为母，脾为土为子，母行异常日久必然影响其子一行，本案患者心病气机不畅必然导致脾胃气机失常，故治疗上应心脾同治，补泻兼施。正如《素问·脉解》言：“所谓上走心为噫者，阴盛而上走于阳明，阳明络属心，故曰上走心为噫也。”故噫的发生与脾、胃、心三个脏腑密切相关。邓沂谨守“心为噫”论，予半夏泻心汤辛开苦降、消痞散结，主攻心下痞满而不痛之症；佐以旋覆代赭汤以降逆化痰、益气和胃，主攻噫气频作、呃逆呕吐之症。方中代赭石甘寒质重，降逆下气，配伍辛温之品姜半夏降逆止呕、散结除痞；黄芩、黄连、蒲公英取其苦寒之性，以泄心热而开胃痞。两方补泻兼施，心脾同调，而诸证自愈，嗳气自除矣。 肺为咳案 李某，男，29岁，2019年6月12日初诊。3天前因吹空调后咳嗽，痰液清稀，咳声重浊，反反复复，常遇冷加重，恶寒重，发热轻，伴有清涕，双下肢浮肿，按之凹陷，早轻晚重，夜寐不安，饮食尚可，舌苔白而滑腻，脉浮，双尺较迟。肺部听诊有湿啰音。 诊断：咳嗽（风寒袭肺，肺失通调）。 治法：疏风散寒解表，宣肺止咳行水。 处方：桂枝12g，麻黄10g，干姜10g，细辛6g，蒸五味子12g，丹参15g，黄连6g，盐车前子15g，柴胡12g，茯苓15g，炒白术30g，生石膏30g，半夏10g，甘草6g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。 6月19日二诊：患者咳嗽大减，咳痰较前减轻，双下肢浮肿也有所缓解，仍夜寐不安。守原方加煅龙骨、煅牡蛎各20g，去蒸五味子、生石膏，嘱继服20剂，后随访无恙。 按 “五脏六腑皆令人咳，非独肺也”（《黄帝内经·咳论》），揭示出咳虽然为肺的病变，但其他脏腑病变，均可波及到肺，导致肺气上逆而咳。《景岳全书·咳嗽》指出“咳嗽之要，止惟二证。何为二证，一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”张景岳将其分为外感、内伤两大类，一直沿用至今。那为何《素问·宣明五气》中独论“肺为咳”呢？邓沂认为，“咳证虽多，无非肺病”。因肺为脏之长，心之盖，受百脉之朝会，其他脏腑发生病变均可波及到肺，故“咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也”。 邓沂认为，不管是外感六淫还是内伤脏腑功能失调所导致的咳嗽，其基本病机是由于肺失宣降，肺之气机升降出入失常，肺气上逆所致，把握住这个总纲领，在临证施治之时，方能有的放矢，击中肯綮。正如《黄帝内经》所言：“五脏各以其时受病，非其时各传以与之。然则五脏之咳，由肺所传，则肺为主脏，而五脏其兼者也。”肺司呼吸，肾主纳气，肺伤日久累及肾气，肾失摄纳之权，气不能归纳于肾，而上出于肺则咳嗽，又因肾主五液，肾虚不能温煦气化，水泛成痰则咯痰清稀。患者宿有痰饮，复感风寒后导致外寒内饮之咳嗽且伴有水肿，故方用小青龙汤合越婢加术汤，以麻黄、桂枝解外寒而宣肺气，五味子、半夏以敛肺止咳、燥湿化痰，干姜、细辛以温肺化饮，石膏、黄连一方面解肌清热，一方面制约麻黄、桂枝的燥热之性，炒白术、甘草以健脾化湿等。诸药合用，宣中有降，散中有收，共奏解表散寒、温肺利水之功。 肝为语案 刘某，女，45岁，2019年4月20日初诊。患者平素性情急躁，面红目赤，一遇不合己意之事则易冲动暴躁，多言骂人，近日因丈夫外出出差，突然精神不振，表情淡漠，时时喃喃自语，精神抑郁，形体消瘦，夜间独坐不安，大便干结，3~4日一行，小便正常，舌红绛，苔黄，舌下静脉怒张，脉弦滑数。既往服用奥氮平每日一次，一次一粒，夜晚服用艾司唑仑片，每次半粒，一日一次。刚开始服用，效果显著，1个月后病情加重。既往有高血压（III级），子宫肌瘤切除史，无自残自伤史。 诊断：西医诊断为躁狂抑郁证，中医诊断为癫证。 辨证：痰气互结，蒙蔽神明。 治法：疏肝解郁，泻肝清火，化痰开窍。 处方：牡丹皮15g，焦栀子20g，柴胡15g，炒白芍30g，当归12g，茯苓15g，生地黄15g，丹参20g，郁金15g，炒麦芽12g，枳实10g，炙甘草10g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。 4月27日二诊：患者情绪明显好转，神志较前清醒，守原方加川楝子12g、煅磁石30g。 服用半月余后复诊，头晕头痛缓解，睡眠质量较前好转，睡眠时间较前延长2个小时，偶有胁痛，余无特殊。守二诊方去煅磁石、枳实，加玄胡12g，将郁金换成醋郁金，续服20剂后随诊，诸证平稳。 按 “问答之声曰语。语出于肝，象木有枝条，多委曲也。”明未清初医家高世栻《素问直解》注：“语，多言也。”《灵枢·经脉》载：“肝足厥阴之脉……属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡……其支者，从目系下颊里，环唇内。”就经络循行部位而言，足厥阴肝经循喉咙而上，故肝与“语”密切相关。因此，肝若患疾或肝气不循肝经，不守肝脉，则临床上以多言为主要症状。从其临床病证而言，明代医家张景岳《类经》注：“热入于脏……则肝气乱，故狂言而惊。”则说明肝经有热则可以引发狂言。 邓沂认为，患者由于情志失调，木失条达，肝失疏泄，导致肝气郁结，故表情淡漠，时时喃喃自语，精神抑郁，同时其性格平素比较暴躁，故根据《素问·刺热论》“肝热病……热争，则狂言及惊”，患者肝经宿有郁热，久之则灼伤津液，熬炼肝血，故易或狂或谵，治应以丹栀逍遥散为主方，结合患者兼证进行加减化裁。正如清代张志聪《黄帝内经素问集注》“肝主疏泄也，肝主语，谵语者，肝气郁也。”提示“魂失其守”“肝气郁”皆可引起谵语。又如清代姚止庵《素问经注节解》注：“语者，所以畅中之郁也，肝喜畅而恶郁，故为语以宣畅气机之郁。”因此根据“木郁达之”的治疗原则，治宜以柴胡、炒麦芽、枳实以疏肝理气，牡丹皮、川楝子、焦栀子以泻肝清火，郁金、茯苓、甘草健脾化痰，芍药、丹参、生地黄以养血柔肝、缓急止痛等。诸药合用，共奏疏肝解郁、行气止痛之功。（宋添力 湖北民族大学医学部） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） 来源：中国中医药报 |
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