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【本文首发于2023年9月9日】
新近，《中华内科杂志》刊发了由中华医学会风湿病学分会组织全国专家制定的《痛风诊疗规范》。新规范中有两点意见建议值得关注：其一，对首次出现痛风发作的患者，有条件反对起始降尿酸治疗；其二，无症状高尿酸血症患者（血尿酸>420 μmol/L，无痛风发作或皮下痛风石），有条件反对起始降尿酸治疗。本文重点讨论第二个问题。 高尿酸血症是一种常见疾病。统计资料显示，我国成人居民高尿酸血症患病率达14.0%，男性为24.5%，女性为3.6%，而青年男性（18~29 岁）患病率达32.3%，呈显著年轻化趋势。 对于无痛风病史的高尿酸血症患者，是否应该启动降尿酸药物治疗一直存在争议。近年来发表的国内外指南性文件，多反对为无症状性高尿酸血症患者应用降尿酸药物治疗。例如： 1. 台湾痛风与高尿酸血症多学科专家共识：对于单纯性高尿酸血症患者，不建议应用降尿酸药物治疗，仅推荐生活方式干预：增加体力运动、多饮水、调整饮食结构、减轻体重、戒酒、避免使用升高尿酸的药物（如利尿剂等）、筛查并纠正导致尿酸升高的继发性因素（原文参见：management of gout and hyperuricemia multidisciplinary consensusin taiwan.[2018][int j rheum dis][10.11111756-185x.13266]）。 2. 由来自欧洲、南美洲及大洋洲共14个国家的474位风湿病专家组成的专家委员会制定的痛风诊疗专家共识指出：对于无症状性高尿酸血症患者不推荐使用降尿酸药物预防痛风性关节炎、肾病或心血管事件（Pharmacological treatment of asymptomatic hyperuricaemia is not recommended to prevent gouty arthritis, renal disease or CV events. ）（原文参见：Multinational evidence-based recommendations for the diagnosisand management of gout: integrating systematic literature review and expertopinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative. (http://dx./10.1136/annrheumdis-2013-203325) 3. 英国风湿病协会制定的痛风管理指南指出：不推荐对无症状性高尿酸血症进行药物治疗（It is not recommended that asymptomatic hyperuricaemia is treated）（原文参见：The British Society for Rheumatology Guideline for the Management of Gout. https:///10.1093/rheumatology/kex156） 但在我国临床实践中，大量无痛风病史的单纯性高尿酸血症患者应用了降尿酸药物。这种做法似乎缺乏可靠证据。我国新规范对此做出了更为明确的推荐建议，即有条件反对应用药物干预此类患者。在新版规范中对此项推荐意见并未作进一步解释，但文中明确说明这一观点主要参照了2020年美国风湿病学会痛风管理指南的推荐建议（如下图）。
在该美国指南中叙述到：“Initiating ULT is conditionally recommended against in patients with asymptomatic hyperuricemia.”，即有条件反对应用降尿酸药物治疗无症状性高尿酸血症，这样建议的主要原因是药物治疗的获益不足以超过其不良反应风险代价，即便是尿酸水平超过9 mg/dl（540 μmol/L）时依然如此。 这样的推荐建议是理性务实的。对于尿酸升高是否需要药物治疗，既要考虑到降低尿酸水平所带来的益处，又要考虑到药物相关不良反应代价以及药物费用。在目前常用的降尿酸药物中，其不良反应都比较常见，甚至有些药物具有发生严重不良反应的潜在风险，如胃肠道反应、肝功能损害等常见的副反应，还可能出现别嘌醇过敏综合征等严重不良反应，非布司他则可能增加不良心脏事件风险。只有综合考虑一种治疗措施的获益风险比，才能为患者提供最为合理的治疗方案。 关于无症状性高尿酸血症的处理原则，还要澄清的一个问题是如何正确对待流行病学研究结果与临床治疗决策的制定。一般来讲，流行病学研究所见只能为临床研究提供方向，但不能直接作为临床决策的依据。例如，流行病学研究发现，高密度脂蛋白胆固醇水平降低与心血管事件风险增高密切相关，但临床研究却发现，应用药物升高高密度脂蛋白水平并不能降低患者心血管事件风险。又如，流行病学研究显示高甘油三酯血症患者发生心血管事件风险增高，但临床研究却发现应用药物降低甘油三酯水平并不能改善心血管预后。类似的例子还有很多。高尿酸血症的成因很复杂，此类患者是否发生痛风或心血管事件受到很多种因素的影响。仅仅根据流行病学研究结果就推测应用药物降低尿酸水平可使患者获益是不严谨的。高尿酸血症往往与其他代谢异常（血脂异常、糖代谢异常、肥胖、高血压等等）同时存在，积极有效的生活方式干预不仅能够降低尿酸水平，还能够对其他心血管危险因素产生有益的影响，应该作为降低尿酸水平的首要措施。在获益证据不明确的情况下，过于积极地推荐降尿酸药物治疗，不仅会增加治疗费用，更会让患者承担药物相关的不良反应代价，这种做法的合理性值得商榷。 【写给尿酸增高的患者】 尿酸升高受到很多因素的影响，其中不健康生活习惯是重要、且可纠正的因素之一。如果您发现血尿酸增高、且无痛风病史，一般无需药物治疗。调整饮食结构、增加运动、减轻体重、戒酒、多饮水（适量很重要）等措施，是降低尿酸水平、控制其他心血管危险因素的安全有效的措施。 还有，常喝含糖饮料、包括果汁（也包括鲜榨果汁）也是导致尿酸增高的重要且常见的原因。很多人都知道经常吃含嘌呤多的食物容易发生高尿酸，比如肝、脑、肾、肚、鱼籽等动物内脏，以及贝壳类海鲜和猪牛羊肉等，但是还有一种东西——含糖饮料，同样可以升高尿酸，这是人们常常忽略的。 含糖饮料中多含有较多果糖，后者不仅会增加尿酸的生成，还会减少尿酸排泄，所以具有明显升高尿酸的作用。请大家注意，自己鲜榨的果汁同样如此，也会升高尿酸。有人不理解，为什么吃水果没事儿，把水果打成果汁后升高尿酸的作用就会更强？通过榨汁机把水果打成果汁的过程中会破坏水果固有的纤维结构，从而改变各种营养成分吸收的比例，使更多的果糖被消化吸收。 如果觉得有用，就转发到您的亲朋好友群里吧。 （河北省人民医院 郭艺芳） |
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