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今天想和大家分享一例反复咳嗽、咳痰，雾化、抗生素、激素都用了，却迟迟未能治愈的病例。为何患者这么长的时间都未能确诊？让我们一起来看看这则病例到底怎么回事。患者近半年无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，间断发作，时常夜间咳嗽持续，难以入眠，有时有少许白色粘液痰，不易咳出。无发热、胸闷肌肉关节疼痛等不适。曾院外多次抗炎治疗（具体不详），效果不佳。雾化、抗生素、激素都用上了，却一直未能有效控制患者的咳嗽。患者否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认结核等传染病病史，否认外伤、输血史，否认药物食物过敏史，否认吸烟及饮酒史。仔细回顾了一下慢性咳嗽相关知识点，以便给我提供一些思路：（1）病毒性肺炎[1]：这种肺炎是由多种病毒感染导致的。临床上主要表现为肌痛、头痛、发热有时候还会有带粘液脓性痰液的咳嗽。这种疾病的前期起病比较缓慢，一般有头痛、乏力、发热、咳嗽等比较轻的症状[2]。X线：可正常或小片状阴影；白细胞计数：正常、稍低或稍高，抗菌素治疗无效，主要以呼吸道病毒为主，相关病毒抗原阳性有助于鉴别诊断。（2）肺源性心脏病[3]：根据病程分为急性肺心病和慢性肺心病，临床上后者较为常见，该病发展缓慢，临床上除原有支气管、肺、胸廓疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺、心功能障碍以及其他器官损害的表现。X线检查其诊断标准为右肺下动脉横径≥16mm，肺动脉中度突出或其高度≥3mm心电图常表现为肺性P波，电轴右偏，右心房和右心室增大，ST段与T波改变和各种心律失常[4]。（3）肺转移性肿瘤[5]：它的症状轻重与原发肿瘤的组织类型、转移途径、受累范围有密切关系。除外原发恶性肿瘤的临床表现外，肺转移瘤的主要临床表现有呼吸困难、胸痛、干咳、血痰、发绀等，可能会导致胸腔积液、脓胸、心律失常、上腔静脉综合征等并发症。CT检查是发现小的肺转移灶或评价纵隔转移的最有效的方法，CT可发现更多的病灶[6]。肿瘤标记物检查可判断原发肿瘤的控制情况，协助判断原发肿瘤的来源。入院后完善相关检查。胸部CT提示：1.双肺感染性病变，右肺上中叶肺膨胀不全，右侧胸膜腔积液；右侧胸膜肥厚粘连；纵隔增大钙化淋巴结。2.主动脉及冠脉管壁钙化。住院检查情况：体温36.2℃，脉搏97次/分，呼吸20次/分，血压117/74mmHg，神志清楚，颈部柔软，肺部听诊：双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常，四肢无畸形、水肿，肌力及肌张力正常，生理性反射存在，病理性反射未引出。入院前查血常规+CRP提示白细胞及C-反应蛋白正常范围。初步诊断：1.病毒性肺炎？2.肺源性心脏病？3.胸腔积液4.转移性肺肿瘤？予乙酰半胱氨酸、地塞米松雾化等对症支持治疗。同时也完善了相关检查，心电图提示窦性心律，正常心电图。心脏彩色多普勒超声：左室松弛性减退，收缩功能测值正常范围内。呼吸道病毒抗原检查提示：甲型流感病毒抗原（咽拭子）：阴性；腺病毒抗原（咽拭子）：阴性；呼吸道合胞病毒抗原（咽拭子）：阴性；乙型流感病毒抗原（咽拭子）：阴性；血清生化系列：总蛋白 62.9g/L↓，白蛋白 37.3g/L↓。回顾一下此患者的病史：患者反复咳嗽半年，多次抗炎治疗无效，雾化、抗生素、激素都用过，却迟迟未能有效控制，后来行胸部CT提示：1.双肺感染性病变，右肺上中叶肺膨胀不全，右侧胸膜腔积液；右侧胸膜肥厚粘连；纵隔增大钙化淋巴结。患者血清中白细胞及粒细胞计数、PCT正常，心电图未见肺型P波，BNP提示正常，血清肿瘤标记物未见异常，患者既往无2年以上慢性咳嗽病史，基本排除相关鉴别诊断。检查支气管镜检查提示右上叶闭塞，提示支气管炎性改变，肺泡灌洗液查结核分枝杆菌Xpert检测（样本：痰液）：MTB-DNA检测检出（中），利福平耐药基因可突变检测未检出，结核感染T细胞阳性。2023-07-19，结核菌DNA测定（各类病原体DNA测定）（样本：痰液）：结核分枝杆菌复合群核酸检测阳性（＋）；2023-07-19，结核菌涂片检查（三标本）（样本：痰液）：抗酸染色1 抗酸杆菌阳性（+），抗酸染色3 抗酸杆菌阳性（+），抗酸染色2 抗酸杆菌阳性（++）； 看到这里，你能确定患者的诊断吗？患者后续应该如何治疗呢？
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