干货 | 膝关节穿刺这样做，患者再也不喊疼了！

在骨科门诊，每天都有很多膝关节炎的患者注射玻璃酸治疗，以中老年患者多见。将玻璃酸钠注射至膝关节腔内，此操作不同于肌肉注射，注射的针头也比较大，一般由骨科医生来完成，也可由经过培训的护士进行操作。

膝关节穿刺术常用于检查关节腔内积液的性质，或抽液后向关节腔内注药。膝关节腔内积液，需行关节穿刺抽液检查或引流，或注射药物进行治疗。关节腔内注射空气或造影剂，行关节造影术，以了解关节软骨或骨端的变化。

膝关节囊、韧带和肌腱附着点，神经分布较为密集。许多神经分支深入到膝关节腔内的软骨、滑膜和软骨下血管。许多无髓鞘神经未梢感受器还与血管走行共同分布于关节囊、滑膜和关节脂肪垫。 

膝关节腔积液的原因：

1、受伤（与运动有关）膝关节扭伤、半月板损伤、侧副韧带或交叉韧带损伤。

2、感染（结核）。

3、类风湿性关节炎、滑膜炎。

当关节退变、运动过力或创伤，使得关节腔内乳酸、组胺、缓激肽、前列腺素和神经肽等被激活，能够引起疼痛，同时膝关节腔内出现大量关节腔积液，压力增加，膝关节肿胀。

骨科门诊，经常听到患者谈论玻璃酸钠注射的感受，患者感受总结为三类:

A 类患者: XX 医生打针技术真好，几乎不疼，下次还要找他。

B 类患者: XX 医生打针太疼了，疼得根本走不了路，我下次宁可要护士帮打。

C 类患者: 有的医生注射时让我坐在圆凳上，医生蹲在地上操作，看起来好可怕。

骨科医生都知道，膝关节腔缝隙很大，选择注射点也很多，不像腰椎穿刺那样难度系数高。

可是，不要小觑一个小小的操作，哪个医生操作怎么样，患者心里可是有一杆秤，清楚得很，而且还会口口相传。

定位方法

1、以髌骨中心点，作水平线和垂直线，其第一和第二象限，各做45度的平分角，该平分线与髌骨内外缘的交点，即是进针点。

2、患者仰卧位，膝关节伸直，髌骨上缘与髌骨内外侧缘的交点为两点，斜向髌股关节中心，以45°角穿刺。

膝关节腔内注射操作：

3、膝关节微屈30°左右，从髌骨下方的髌韧带内侧或外侧关节间隙垂直进针。 

髌骨外上缘穿刺法

定位：髌骨外上缘处与股外侧肌交界处。按压股外侧肌下凹陷处，贴指甲刺入0.5-1cm，有落空感即可。

优点：1、神经分布少，感觉不敏感，组织薄，手感好。患者容易配合。

2、关节内滑膜少，不容易引起疼痛。穿刺部位组织少，针头易达到关节腔。靠近髌上囊，可以将髌上囊的液体往下挤，从而抽液比较彻底，而且针头向上移动可以直接抽取髌上囊的液体。 

髌骨外下缘（外侧膝眼）穿刺法

定位：屈膝90°位，髌骨下缘、髌韧带外侧1cm处(外侧膝眼，可看到一小凹陷)。

方法：用指甲定位好后，消毒患处，针头与胫骨平台平行，向内呈45度角，穿刺进入，针头完全刺入即可。

膝关节腔内注射操作：

优点（膝眼）：

1、比较好定位，关节注射后患者无疼痛。患者容易配合。

2、注射玻璃酸钠采用经髌股关节侧方关节腔内注射，可避免药物注入髌下脂肪垫造成疼痛和影响药物功效。

3、从髌骨外上方进针，也可以从内侧缘间隙进针，感觉效果也不错。如果滑膜增生严重，髌下脂肪垫太厚的话，就不容易进针了，反而容易反复刺激滑膜和脂肪垫引起疼痛。

注意事项：

1、穿刺器械及操作均需严格无菌，以防无菌的关节腔渗液发生继发感染。

2、动作要轻柔，不要刺入太深，避免损伤关节软骨。

3、如关节积液过多，于抽吸后适当加压固定包扎。如果液体较多，一般可以每周穿刺两次。

4、应边抽吸边进针，注意有无新鲜血液，如有说明刺入血管，应将穿刺针退出少许，改变方向后再继续进针。

5、反复在关节内注射类固醇药物，可造成关节损伤，因此，任何关节内注射类固醇药物，不应超过3次。

6、抽出的液体除需做镜下检查、细菌培养和药敏试验（抗生素敏感试验），还应作认真的肉眼观察，初步判定其性状，给予及时治疗。正常为草黄色，澄清透明，若为暗红色陈旧性血液，往往为外伤性；抽出的血液含有脂肪滴，则可能为关节内骨折，浑浊的液体提示有感染，若为脓液，则感染的诊断确定无疑。

如何选择？髌骨外下缘or髌骨外上缘

（1）对于关节内有大量积液的病人，采用髌骨外上缘进针抽液，然后顺便注射玻璃酸钠。因为关节内有大量积液的时候，积液大多在髌上囊，髌股关节间隙也比较大，髌骨外上缘进针很容易操作，也可抽出积液。而对于没有关节积液的病人，髌骨外上缘进针不太容易操作。

（2）对于没有关节积液的病人，采用髌骨外下缘(外侧膝眼)穿刺法，一定要定好位置(屈膝90度位，髌骨下缘、髌韧带外侧1cm处)，采用8号针头，与胫骨平台平行，向内呈45度角，针头完全刺入，有一种落空感，有时回抽会抽出关节液，此时可放心注射；回抽如没抽出关节液，可以注射玻璃酸钠，如果注射时比较轻松，那就没有问题，如果注射时比较费力，病人感觉痛、胀，可以进一步向里面插下针头，左右移动下，注射时比较轻松，病人无不适即可再注射。只要熟练操作，定位正确，及时调整，病人很少出现注射后不适的。

穿刺3种姿势，如何让病人不喊疼

注射的姿势选择也很重要，那么，你知道临床上常见的三种膝关节注射姿势吗?

第一种姿势：坐位

体位 ：患者坐在凳子上，双膝自然下垂，暴露膝关节，小腿与大腿呈 90°角，选择髌骨上下左右四个注射点进针。

患者感受：面对医护人员，看到穿刺全过程，表示很恐惧。患者头偏一侧不看穿刺过程，心里也很紧张，因为注射室凳子没有扶手没有靠背很没有安全感。

恐怖指数：⭐️⭐️⭐⭐️️

第二种姿势：平卧屈膝位

体位：患者平躺在诊查床上，屈膝，小腿和大腿呈 90°角，暴露膝关节，操作者站立，选择髌骨四周进行穿刺。

患者感受：躺着比较有安全感，但是屈膝位，仍然可以看到医护人员操作，有时候膝关节积液的还需要抽取积液，患者无法全程保持屈膝 90°，不由自主的把腿往上回缩。

恐怖指数：⭐️⭐️⭐️️

第三种姿势：平卧位

体位：患者平卧于诊查床，双腿自然伸直不紧绷，暴露膝关节，操作者坐着，选择髌骨外测进行穿刺。

患者感受：平卧位看不到医生穿刺，减少紧张不适感，双腿自然摆放就能配合医护人员，不需要维持一个特定的姿势。

恐怖指数：⭐️⭐️

三种姿势中，患者们最喜欢的还是最后一种，案例中的患者投诉的医生就是让患者坐着注射的那位医生，据说当时她紧张得发抖，看到针头就心慌。

当然，患者的不适感不仅仅是因为注射姿势的选择，操作者应注意以下六个要点：

1、玻璃酸钠属于高分子材料，告知患者推注药液的时候会有胀痛感。

2、操作者推注药液速度易缓慢，让患者有一个适应性。

3、事先告知患者降低期望值，如果打针前告诉患者打针不疼之类的话，结果一针进去患者会哇哇大叫疼。可以跟患者说：打针会疼，请你忍耐一下。有时候患者反而感到其实也没有那么疼。

4、分散患者注意力，对于大多数患者来说注射会有不同程度的紧张和恐惧心理。跟患者闲聊几句，或是问问病史，在谈话中完成操作。

5、人文关怀，操作后询问患者感受，患者得到关注，疼痛一下就缓解了很多。

6、交代好注意事项，注射后有一个药物吸收的过程，可能疼痛会暂时加重，一般一天后自行缓解，尽量不要活动太多。