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一、醫案五則 1、醫案之類風濕性關節炎(摘自《辽宁中医杂志》1980-9-19) 石姓，女，34岁。患类风湿关节炎半年。风寒湿热杂至，风胜则游走疼；湿胜则关节肿；寒胜则剧痛；热胜则发热。故病形体消瘦，手足小关节渐渐粗大，活动不便，大关节游走疼痛无定，痛甚时，如虎啮痛不可忍，低热不尽，脉象细滑，舌红苔白。病情复杂，治极棘手。方选桂枝芍药知母汤，祛风散寒，除湿清热兼治。处方： 桂枝10克，赤芍12克，甘草6克，麻黄6克，生姜5片，白术10克，知母12克，防风9克，附子12克。 加减连服50剂，关节疼痛基本控制，低热退尽，行走活动自如，体形渐壮，病邪已经衰退。原方加补气养血药调治，以防病情反复。 2、刘含堂医案之感冒 冯某某，男，42岁，工人。1990年12月13日初诊。1周前雨雪较多，气候寒冷潮湿，且因居住一楼，不慎感受风寒，兼挟湿邪，出现恶寒发热，头身沉重疼痛等症，厂医予西药治疗 3 天，无效。查其面色苍赤，形体壮实，鼻塞流涕，无汗，体温 38.5C，口苦而渴，咳嗽，咯黏痰，肘膝关节冷痛，膝下及足部轻度浮肿。饮食、二便自调。舌淡红，苔黄而干，脉浮弦紧。诊为感冒，辨证为风寒挟湿，肺蕴痰热，津液不足。治宜祛风散寒逐湿，清肺生津，止咳化痰。方选桂枝芍药知母汤加味，处方： 麻黄 6 克(先煎去沫)，桂枝10 克，白术 10 克，炮附片 10 克 (先煎)，防风12 克，生白芍10 克，知母 12 克，炙甘草6 克，生姜6 克，黄芩10 克，麦冬15 克，大贝母 10，前胡10 克，杏仁 10 克。水煎服。 服2剂，全身汗出，寒热身痛等症减轻，体温降至 37.6C，继以上药去麻黄，又服 5剂，所有症状均消失。 按：本例感冒与当时时令气候、居住条件和患者身体一时调节功能减退密切相关，其病机为风寒挟湿束于肺卫，肺失宣降，并波及太阳经和肘膝关节，湿流关节，因患者体壮，阳气偏盛，故外邪束表后很快化热伤津，其病情及临床表现较为复杂。 如此复杂的病情，非一般治疗感冒的方剂所能胜任，笔者选用治疗痹证日久化热伤阴的代表方剂桂枝芍药知母汤加味以麻黄、桂枝、防风祛风散寒胜湿，白术健脾逐湿，附子通阳散寒、胜湿止痛，芍药、知母清热养阴，生姜、甘草和胃调中加黄芩清肺热，麦冬生津液，杏仁、大贝母、前胡肃肺止咳化痰。药后汗出，汗后不可更汗，故去麻黄，余药继进以清余邪。 3、类风湿关节炎合并银屑病 何某某，女，51岁。 主诉：周身关节疼痛4年，加重半个月。 现病史：患者2012年无明显诱因出现周身关节疼痛，以双腕、掌指关节为甚，晨僵约30～60分钟，手腕肿胀，足部稍肿，畏风、怕冷、恶湿，发作時明显有关节红肿，曾就诊于北大医院、上海华山等医院，化验类风湿因子及抗环化瓜氨酸多肽抗体均明显升高，诊断为“类风湿关节炎”，服用雷公藤多甙、甲氨蝶呤、柳氮黄砒啶等药物治疗，后因出现白细胞降低停用。患者2016年5月关节疼痛症状加重。5月8日查类风湿因子245 IU/ml，血沉60 mm/h。既往银屑病10余年。 2016年5月19日首诊：双腕、掌指关节疼痛肿胀，晨僵1～2h，足部肿痛，皮损红肿，皮肤瘙痒影响睡眠，伴有脘腹胀满，纳谷尚可，夜寐欠安，二便调。舌暗苔腻，脉沉细。 西医诊断：类风湿关节炎，银屑病。 中医辨证：风寒湿瘀痹阻，日久化热耗损气血。 治法：祛风散寒，除湿通络。予桂枝芍药知母汤合活络效灵丹加味： 桂枝10，赤芍15g，知母15g，炙甘草10g，生麻黄6g，干姜10g，附子10g，防风10g，防己10g，苍术20g，丹参30g，乳香6g，没药6g，当归15g，生石膏30g，乌梢蛇30g，首乌15g，白蒺藜15g，熟地15g，鲜地黄10g，生黄芪30g，莪术15g，知母12g，黄柏12g，7剂，水煎服，每日一剂。 2016年5月23日二诊：患者诉关节疼痛缓解，晨僵消失，手腕肿、足部肿缓解，脘腹胀减轻，皮损仍然，大便溏。舌苔薄腻，脉沉细尺弱。继用上方加减。2016年10月17日患者回当地后，继续服用上方。药后关节疼痛明显缓解，与5月8日化验比较：类风湿因子由245下降至61 IU/ml，血沉由60下降至15 mm/h。手腕、足肿消退。 2016年11月17日和2018年5月1日及2020年10月随访，关节疼痛基本好转，皮损基本未再发作， 按：该患者既有类风湿性关节，亦有银屑病，风湿痹阻，则见关节疼痛、肿胀；病症日久寒热错杂，故见怕风寒恶湿，肿胀发作明显时有关节和皮损红肿，皮温升高；气滞血瘀，故见脘腹胀满，瘙痒夜甚，影响睡眠。结合舌暗苔腻，脉沉细，治疗以桂枝芍药知母汤祛风除湿，寒热同调，活络效灵丹活血理气。服药后，患者关节疼痛、肿胀有所缓解。随访4年余未复发。 5、林桂明醫案之雙膝關節疼痛 患者，女，64岁。患者诉3年前无明显诱因，出现双膝关节疼痛，不能弯腰，低头，在外院治疗，症状改善不明显，4天前双膝关节疼痛加重，膝凉，出汗多，尿频，口干，口不苦，无恶寒，无胸闷，舌淡润，苔白，脉沉细。 中医辨证：少阴太阴合病，脾肾阳虚，水饮内停。 拟方：桂枝芍药知母汤加减。 蒸附片15g，干姜15g，炙甘草10g，桂枝15g，白芍15g，生姜10g，麻黄10g先煮去末，防风10g，白术30g，茯苓20g，知母15g，牛膝30g，伸筋草30g，淫羊藿30g，7剂。 二诊：双膝关节疼痛明显减轻，能弯腰、低头，尿频减，左脉沉细，细弱，右脉沉细，守上方加蒸附片20g，干姜20g，炙甘草30g。 三诊：双膝关节疼痛已基本不影响工作，学习，能正常参加老年大学活动及学习，在上方基础上麻黄减为6g。 按语：患者反复膝关节疼痛已经3年，膝关节疼痛，尿频，出汗，脉沉细，考虑有表证，而且是表阴证，疼痛的疾病，很多时候，要注意是否有表，胡希恕先生常用的方子里面，就有桂枝加附子加茯苓白术，桂枝芍药知母汤，这些都是从表来论治的，患者合并水饮，小便不利，表与饮、寒夹杂在一起而反复疼痛。 二、學一味中藥-白蒺藜 白蒺藜，为蒺藜科植物蒺藜的干燥成熟果实。    【别名】蒺藜子、杜蒺藜、硬蒺藜、三角蒺藜。 【性味归经】性微温，味辛、苦，有小毒。归肝经。 【功效与作用】平肝解郁，活血祛风，明目，止痒。属平肝息风药下属分类的平肝息风药。 【臨床應用】 1）、胸胁胀痛，乳闭胀痛。 2）、肝阳上亢，头晕目眩。 3）、风热上攻，目赤翳障，为祛风明目之要药。 4）、风疹瘙痒，白癜风。 【用法用量】用量6～9克，水煎服；或入丸、散。外用：适量。水煎洗；或研末调敷。用治头痛眩晕，胸胁胀痛，乳闭乳痈，目赤翳障，风疹瘙痒。临床上常配草决明、青葙子等治头痛、头晕等症。此外，还可用于肝气郁结、胸胁不舒等。可配菊花、地肤子、苦参等治皮肤瘙痒风疹，去刺研末为丸，治疗白癜风等病。 【现代研究】有抗衰老、抗肿瘤作用，可抑菌、利尿，对心血管系统有作用。提取物有提升血睾酮、增强体力的作用。 【使用禁忌】血虚气弱及孕妇慎服。 |
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