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近日，欧洲多学会联合发布了女性心脏急症管理共识。尤其指出，对于年轻女性的急性冠脉综合征（ACS），非阻塞性动脉粥样硬化性冠脉疾病、微血管病、冠脉痉挛和自发性冠状动脉夹层是最常见原因，需要特殊治疗。对于女性心衰患者，两种可能危及生命的疾病需要特别考虑：章鱼壶综合征 （TTS） 和围产期心肌病（PPCM）。声明指出，心血管疾病是欧美女性死亡的主要原因，女性相比男性发病时间要晚5~7年。但遗憾的是，这些心脏急症的最佳治疗的随机临床试验中，女性代表性不足，且缺乏各种药物的性别特异性剂量和代谢的认知。声明指出，今后应关注冠脉疾病（特别是MINOCA）、心衰和心脏骤停性别特异性病理性机制，鼓励心血管病相关研究能充分注意到性别差异。不同年龄组中，急性冠脉综合征（ACS）在女性发病率均低于男性，不过这种性别差异随增龄而缩小。女性也更容易出现非ST段抬高型ACS，较少出现ST段抬高型心肌梗死。与男性相比，高血压、糖尿病、肥胖和吸烟似乎对女性ACS的影响更大。绝经后，超过一半ACS患者存在≥3个心血管危险因素。虽然胸痛也是女性ACS患者主要和最常见的症状，但呼吸短促、恶心/呕吐、肩胛骨间疼痛等其他症状也很常见。女性ACS患者入院治疗晚于男性，多与对症状误解、恐惧等有关。值得注意的是，女性平均高敏心肌肌钙蛋白水平低于男性。但2023年ESC的ACS管理指南仍采用男女一致的阈值。声明指出，对于年轻女性的急性冠脉综合征（ACS），非阻塞性动脉粥样硬化性冠脉疾病、微血管病、冠脉痉挛和自发性冠状动脉夹层是最常见原因，需要特殊治疗。另外，随着>40岁女性妊娠的增加，妊娠期ACS或变得更为常见。病理生理机制多为非动脉粥样硬化机制，其中自发性冠状动脉夹层（SCAD）是最常见的原因。非缺血性原因导致的心肌损伤，如应激性心肌病、心肌炎和非缺血性心肌病等非缺血性疾病，不属于非阻塞性心梗（MINOCA）。女性比男性更容易发生出血事件。血管造影时建议经桡动脉，并根据年龄、体重、肾功能和出血风险个体化制定抗血栓药物，以降低出血风险。建议使用β受体阻滞剂治疗自发性冠状动脉夹层，这类患者使用抗血小板有争议。年轻女性患者近期与远期预后较年轻男性患者均较差，但老年女性预后与老年男性相似。对于妊娠期ACS患者，普通肝素和小剂量阿司匹林似乎是安全的；如需双联抗血小板治疗，氯吡格雷被认为是安全的，但应维持尽可能较短时间。自发性冠脉夹层是女性ACS的重要病因，发病率在50岁时达到峰值，占50-60岁以下女性ACS事件的23-36%。自发性冠状动脉夹层也是妊娠相关心梗原因之一，主要发生在产后头几个月，占ACS的23-67%。自发性冠脉夹层的准确诊断至关重要，因为其治疗与动脉粥样硬化性ACS不一样。血管造影通常具有诊断意义，诊断不清时可考虑使用光学相干断层扫描（OCT）。介入治疗自发夹层的并发症风险增加，尤其是医源性夹层和血肿扩展。建议尽可能采用保守治疗。必须介入时可改善血流，但代价是使用长支架。有限的观察数据表明，β受体阻滞剂和控制高血压可降低夹层复发。抗血小板治疗在保守治疗的自发夹层中的作用一直受到质疑，因其病理生理学被认为与自发性壁内血肿的发生有关。自发夹层后胸痛很常见，并导致频繁的再入院。通常是非缺血性的，可能难以管理。由于梗死面积较小，自发夹层的预后良好，因为大多数夹层是非闭塞性的，并且影响更远端的冠状动脉区域。急性心衰与心原性休克：HFpEF在女性心衰中最常见射血分数保留的心衰（HFpEF）是女性心衰患者中最常见表型。在最近一项队列研究中，55%的女性以HFpEF为主，39%为射血分数轻度降低的心衰，29%为射血分数降低的心衰。与男性相比，急性心衰女性往往年龄较大，并多合并高血压、心房颤动、糖尿病和瓣膜性心脏病。Framingham研究表明，女性高血压患者发生心衰的风险高于男性，59%的女性心衰病例由高血压引起。大多数研究中，在校正了合并症和年龄后，女性心衰患者转归与男性相似或更好。本刊一项基于开滦研究的新分析提示，男士新发心衰的风险明显高于女士。可能与男性相比，女性在可改变的影响因素（吸烟、高血压、糖尿病）方面有着更强的关联性，而女性的生活方式比男性健康（该研究中女性吸烟、高血压、糖尿病比例均低于男性），同样女性在服用降糖药、调脂药的依从性上强于男性。Takotsubo心肌病和围产期心肌病是女性心衰罕见病因，主要影响或仅影响女性，需紧急和具体的评估与管理。对于疑似Takotsubo心肌病，ST段抬高者应紧急行左心室造影和冠脉造影排除进行STEMI；对于非ST段抬高者，INterTAK诊断评分≤70分，建议行左心室造影和冠脉造影；>70分的患者只需行经胸超声心动图。总之，对于急性心衰，不论男女，ESC指南均建议早期启动主要疾病缓解药物和目标剂量。建议根据年龄、体重、肾功能调整用药剂量。声明指出， 治疗女性心衰的药物治疗剂量尚无定论，应在男女比例等同的随机对照试验中重新评估。许多常用心衰治疗药物具有致畸性，妊娠女性应避免使用。对于女性心原性休克患者的治疗，遵循与男性相同的指引。院外心脏骤停复苏的女性，与男性相比年龄更大，较少有目击者，较少为STEMI患者，更多为非心原性心脏骤停。在未经校正的分析中，女性多与院外心脏骤停后较差的结果相关；在大多数研究中，在校正基线特征与治疗后，男女转归相似无性别差异。不论男性还是女性，提高对院外心脏骤停认识与旁观者复苏重要性的认识均很重要。在院外心脏骤停管理相关随机对照试验中，增加女性代表性较为急迫且重要。对于心脏骤停复苏的基本原则也适用于妊娠女性，但还需注意一些差异。如果在妊娠20周以上发生心脏骤停，美国心脏协会的一份科学声明建议，应将子宫用手挪至患者左侧或采取左侧卧位，以减少下腔静脉的压迫或者腹主动脉的压迫。在妊娠晚期，当最初的心肺复苏失败时（心脏骤停后4分钟内），建议紧急剖腹产；如不可行，可将患者迅速转移到适当的临床环境，并进行不间断的复苏。来源：Sambola A, Halvorsen S, Adlam D, et al. Management of cardiac emergencies in women: a clinical consensus statement of the Association for Acute CardioVascular Care (ACVC), the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), the Heart Failure Association (HFA), and the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC, and the ESC Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy. Eur Heart J Open. 2024;4(2):oeae011.
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