病例分析：肺水肿-感染鉴别

选择医影考通的理由

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很多疾病可以引起肺水肿，很多不是肺水肿的疾病，可以在影像上表现为“蝶翼征”，要综合分析病情，特别是按照心衰治疗无好转时，更应警惕，仔细鉴别。

这是一只美丽的蝴蝶，鸳鸯戏水蝶双飞，一堆CT让人醉！

众所周知，影像学显示蝶翼状阴影，一般考虑肺水肿，心源性肺水肿较为常见。但是，笔者认为，临床上的诊断不能这样简单粗暴。首先，肺水肿有很多种，除了心源性肺水肿，还有中毒性肺水肿、高原性肺水肿、溺水性肺水肿、复张性肺水肿、神经源性肺水肿等等，种类繁多。其次，其他很多疾病，也会出现类似心衰肺水肿的蝶翼状阴影，需要仔细鉴别。

 

（图源：太帅图库）

在很多文献中，对“蝶翼征”的描述大多限于文字，笔者翻山越岭，大海捞针地找到了一些图像资料，希望能给大家留下较为深刻的印象。

蝶翼征是什么样的？

下图是非常典型的蝶翼征。

再来一个更直白的蝶翼征，几乎可以翩翩起舞了。

另外，肺水肿还可以出现肺纹理的改变：以前肺纹理少的地方，肺纹理增多；以前肺纹理相对多的地方，肺纹理更多，或者反而减少。

在现实中，影像学表现如下

另外，肺水肿还可以引起小叶间隔增厚等等改变。

蝶翼征的鉴别诊断

【第一节：心源性肺水肿】

典型患者有心脏病，突发气促，咳粉红色泡沫痰，典型影像学如下

【第二节：其他肺水肿】

在鉴别心源性肺水肿的时候，要明白很多疾病可引起肺水肿，询问病史相当重要。

1. 患者突发胸闷、气促，CT如下：

乍一看，很像心源性肺水肿，病灶沿着肺门分布，呈蝴蝶状，但是患者平素体健，怎么就突然心衰肺水肿了？一问病史，患者是在工厂冶炼金属，吸入烟雾后发病，很明显气体中毒。

2.青年男性，平素体健，近2日诉咳嗽、气促、发热，CT如下：

病灶沿着肺门分布，略呈蝴蝶状，心源性肺水肿？没有心脏病，这么年轻，没道理啊，再说了，心衰怎么就发热了？

追问病史，在厂里反应炉气体泄漏后发病，结合工作环境，考虑有机氟中毒性肺水肿。

3.再来一例，突发气促。

也是蝶翼征，心力衰竭？追问病史，游泳时被水呛了，“喝”了很多，很明显溺水了。

4.以前遇到一个患者，昆明人，平素体健，诉近几日突发气促，影像学和下面的胸片很类似：

类似蝶翼征，很像肺水肿，但是平素体健，心脏也不大，为什么肺水肿呢？

没有误吸，没有吸入有毒气体，百思不得其解！

突然，病人说前几天去西藏玩，感觉呼吸困难，就返回昆明，下了飞机就感觉好些了。原来是高原性肺水肿：一山还有一山高，生活在云贵高原的人，也会得高原病。回来的太及时了。

5.患者入院时胸片正常，突发心跳骤停，气管插管时喉痉挛，解除痉挛后，复查胸片如下：

这个蝶翼征太夸张，像是雄鹰展翅。小小竹排江中游，巍巍青山两岸走，雄鹰展翅飞，哪怕风雨骤！

为什么会突然这样？

原来，肺水肿的原因多如牛毛。喉痉挛时气道阻塞，胸腔内负压增加，痉挛解除后，胸腔内负压减少，血管内外压力差值增加，引起肺水肿。

各种原因引起的上气道阻塞、神经系统疾病（例如脑出血）、药物、毒品（例如海洛因）、车祸外伤（伤及肺部）等等，都会引起肺水肿。

【第三节：没有肺水肿，也会出现蝶翼征】

1.青年患者，诉气促，CT如下：

病灶也是沿着肺门对称分布，但是这对蝴蝶翅膀太大。追问病史，吸毒，生活很乱，查HIV阳性。

原来是卡氏肺孢子虫肺炎。注意，胸膜下无明显侵犯，是其特点。

2.年轻女性，发热，气促，咳嗽，CT如下：

病灶也是略呈蝶羽征。

患者发热，咳嗽，明显呼吸困难，H1N1阳性。

重型甲流病毒性肺炎。

3.患者平素体健，近几日发热，咳嗽，CT如下：

这个蝶翼征太典型了，心衰合并肺部感染？

NO！像心衰，不一定是心衰。

抗细菌感染，病情好转。

这就是一个单纯的肺部感染！蝴蝶想他了。

你知道吗，昨天晚上我太想你啦，化成一只蝴蝶附在你的肺上！

GUN，滚！

4.患者无发热，偶咳嗽，活动后气促，CT如下：

蝶羽征，这么多病灶，没有发烧，肺部感染可能性不大。

心力衰竭，做了心脏彩超没有任何依据。

什么情况？

行纤支镜，肺泡灌洗，结果：PAP。

PAP：肺泡蛋白沉着症。

5.平素体健，诉活动后气促数月，CT如下：

也是蝶羽征，心衰临床表现依据不充分，怎么办？

行纤支镜，肺泡灌洗，结果：PAP。

PAP：肺泡蛋白沉着症。

事实证明，蝶翼征+活动后气促，不一定都可以诊断心源性肺水肿！

6.平素体健，活动后稍感气促，CT如下： 

这个比较老实，虽然用蝶翼征伪装，但是漏出铺路石征的狐狸尾巴！

很明显，心源性肺水肿依据不足。

最终诊断：PAP：肺泡蛋白沉着症。

7. 以前看到一篇文献，MPA也会引起蝶羽征，可惜没有图片。后来看到山东省立医院张嵩老师的《肺部疾病 临床与影像解析》，终于找到图片。

患者老年女性，高热，尿蛋白++，轻度贫血。抗感染治疗无效。

CT如下：

也是蝶羽征，沿着肺门基本对称分布。

P-ANCA阳性。

最终诊断：显微镜下多血管炎。

后记：很多疾病可以引起肺水肿，很多不是肺水肿的疾病，可以出现蝶翼征，要综合分析病情，特别是按照心衰治疗无好转时，更应警惕，仔细鉴别。

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