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作者：田雪 袁国华 通信作者：袁国华 作者单位：武汉大学口腔医学院儿童口腔科 引用本文：田雪, 袁国华. 第二乳磨牙低位咬合的病因、诊断及治疗策略[J]. 中华口腔医学杂志, 2022, 57(2): 190-193. DOI: 10.3760/cma.j.cn112144-20210514-00246. 低位咬合是指牙齿在主动萌出后保持静止，而相邻牙齿持续萌出，随着骨骼的生长，牙齿𬌗面低于𬌗平面的现象。低位咬合最常见于儿童，以下颌第二乳磨牙多发。牙齿发生低位咬合的年龄越早，其导致的咬合问题越严重。本文从第二乳磨牙低位咬合的病因和治疗等方面进行阐述，以期为第二乳磨牙低位咬合的临床治疗提供参考。 低位咬合是指牙齿在主动萌出后保持静止，而相邻牙齿持续萌出，随着骨骼的生长，牙齿𬌗面低于𬌗平面的现象［1］。低位咬合在6~11岁儿童中较常见，最早可出现在乳牙列，其患病率为1.3%~38.5%［2-3］。低位咬合多发生于个别牙，也可双侧对称发生，在乳牙列和混合牙列以下颌第二乳磨牙最常见，而恒牙列则以下颌第一恒磨牙最常见，患病率无性别差异［4］。牙齿发生低位咬合的年龄越早，其导致的咬合问题越严重。目前，低位咬合牙齿的病因尚未明确，治疗方案亦无共识，本文针对第二乳磨牙低位咬合的病因、诊断和治疗策略进行综述，以期为制订适宜的治疗计划提供参考。 牙齿发生低位咬合的病因尚不明确，目前认为可能与牙齿固连、遗传、萌出障碍、继承恒牙缺失等有关。 （一）牙齿固连 牙齿固连通常被认为是引起牙齿低位咬合的主要原因，其通常与牙周膜异常有关，是引起低位咬合的病理基础［5-6］。在健康个体中，牙周膜内含有多种细胞，它们对牙周组织的形成、维持和重塑起重要作用。牙周膜代谢异常可引起牙周膜损伤或缺失，使其无法分隔牙槽骨和牙骨质或牙本质，导致牙骨质或牙本质与牙槽骨发生融合，使牙齿萌出受阻，牙槽骨生长受限，随着相邻牙齿持续萌出逐渐表现出低位咬合［7］。另外，有研究显示在固连的第一乳磨牙中Malassez上皮剩余中细胞的位置和外形均发生变化，使受这些细胞保护的根部牙本质暴露，从而引发机体产生特定的免疫反应，这种免疫反应可能与固连有关［8］。然而，低位咬合并不总是牙齿固连的临床表现，牙齿固连也可能在牙齿出现低位咬合后发生［9］。 （二）遗传因素 出现低位咬合牙齿的患者具有家族聚集性，遗传因素也被认为是引起低位咬合的原因之一［1-2］。Kurol［5］研究认为低位咬合在多因素影响下遗传，由多基因或某个对环境敏感的单基因控制。还有学者认为低位咬合的牙齿应属于原发性牙齿萌出障碍（primary failure of eruption，PFE）的一种［10］。PFE被认为是由甲状旁腺激素受体1（parathyroid hormone receptor 1，PTH1R）基因突变引起的一种常染色体显性遗传病［11］，临床上可通过检测PTH1R基因是否存在突变以确认低位咬合牙齿是否属于PFE。然而，并非所有PFE患者均存在PTH1R基因突变［12］，低位咬合牙齿的发生是否属于PFE仍需要进一步研究。同时，低位咬合的乳磨牙与恒牙列的各种异常有显著相关性，如第一恒磨牙牛牙症、继承恒牙阻生、尖牙异位萌出等，这些异常也均有遗传因素参与［13］。 （三）继承恒牙缺失 低位咬合的第二乳磨牙可能与继承恒牙缺失有关。当继承恒牙缺失时，第二乳磨牙发生低位咬合的比例增加。Bjerklin等［14］报道在59颗保留的无继承恒牙的下颌第二乳磨牙中，45%的牙齿发生低位咬合。通过10年随访发现，发生低位咬合的牙齿中，55%出现了更严重的进行性下沉。然而，对于存在继承恒牙的下颌乳磨牙，低位咬合可能是一过性现象，在乳恒牙替换过程中，乳磨牙的低位咬合可能与乳牙牙根的生理性吸收同时消失，以使乳恒牙能正常替换。 （四）其他因素 其他因素如局部外伤、感染、牙槽骨垂直向生长不足、舌肌压力异常、系统性疾病（先天性梅毒、内分泌失调等）以及间隙缺失等均与牙齿低位咬合密切相关［6］。 详细的问诊和全面的口腔检查是低位咬合的第二乳磨牙诊断、风险评估和治疗的关键，口腔医师应详细了解患者的既往史和家族史，结合临床症状和X线检查作出诊断。 低位咬合第二乳磨牙的主要临床表现：牙齿𬌗面低于邻牙；低沉的金属叩诊音；缺乏正常生理动度。其中低沉的金属叩诊音是一种主观评估，且仅在牙根表面至少20%的区域出现固连时才会发生，不能将其单独用于低位咬合牙齿的诊断［15］。严重低位咬合的患者还可出现其他临床特征，如邻牙倾斜、对颌牙伸长、侧方开𬌗、中线偏斜、牙槽骨发育不全等。 X线检查可发现患牙近远中倾斜的三角形骨水平和牙周膜间隙消失。然而对于轻度低位咬合或固连区域较小的牙齿，固连最初发生在牙根的唇颊侧和舌腭侧，牙周膜间隙可能保持不变，口腔锥形束CT可辅助对早期牙齿固连做出诊断［16］。X线检查还可以判断患牙是否存在牙根吸收、牙根病变、继承恒牙缺失等情况，并评估邻牙状况，当牙根出现吸收但牙齿松动度并未增加时表明发生了牙齿固连［5］，预示了低位咬合的发生。 临床上通常根据低位咬合的严重程度将其分为三类：轻度，患牙𬌗面位于𬌗平面与邻牙接触点之间；中度，患牙𬌗面与邻牙接触点齐平；重度，患牙𬌗面位于邻牙接触点以下［2］。 低位咬合的第二乳磨牙治疗方案的选择取决于诊断时机、患者年龄、低位咬合的严重程度、错𬌗畸形的类型和程度、牙根吸收情况以及是否存在继承恒牙等，通常需要多学科联合治疗。根据Hassel和Farman颈椎分期法可将患者的生长发育阶段分为生长发育高峰期和减速期，下文将以是否存在继承恒牙和患者的生长发育阶段进行分类，分别阐述不同类型、不同时期治疗低位咬合第二乳磨牙的策略选择。 （一）无继承恒牙 1.生长发育高峰期 （1）策略一：保留第二乳磨牙，根据需要加高𬌗面。对于轻度低位咬合的第二乳磨牙，通常可以保留患牙维持牙弓完整和牙槽骨宽度，以利于后期修复治疗。由于第二乳磨牙的牙冠宽度大于第二前磨牙，可采用邻面去釉使二者宽度相近，通过邻牙漂移调整咬合关系［2］。然而，邻面去釉可能增加第二乳磨牙发生龋坏、牙髓炎和牙根吸收的风险，需谨慎使用。对于生长发育高峰期的患者，随着颌骨的生长，通常需要多次修复增加第二乳磨牙牙冠𬌗面高度以重建咬合，防止邻牙倾斜及对颌牙伸长。一般可使用复合树脂直接恢复𬌗面高度，也可应用嵌体、金属预成冠等间接修复方法重建咬合［17］。在选择金属预成冠的大小时必须谨慎，以避免损害替牙间隙，应定期复诊，不合适时及时调改。 （2）策略二：拔除第二乳磨牙，维持间隙。当第二乳磨牙出现明显下沉或牙根吸收时，应拔除患牙，并维持间隙，以利于后期修复。在出现明显下沉早期拔除患牙时，由于生长发育期患者邻牙的萌出可促进缺牙区牙槽骨垂直向生长，可以代偿拔牙区的牙槽骨损失［18-19］。有研究显示，在拔牙的前3年中，将丧失25%的颊舌侧牙槽骨，之后丧失量减缓［20］。为减少牙槽骨丧失，可在拔牙窝内放置珊瑚离子颗粒，这些颗粒与骨骼的主要成分相似，可作为一种骨移植代替物，有效保留拔除下沉乳磨牙后的剩余牙槽骨［21］。 （3）策略三：截冠术，维持间隙。截除第二乳磨牙牙冠，保留牙根在牙槽骨内，并用黏骨膜瓣覆盖，也可以维持牙槽骨的宽度和牙槽嵴高度［22］。截冠术是在局部麻醉下采用金刚砂车针在釉质牙骨质界水平切除牙冠，牙根表面用球钻去除至牙槽嵴顶下方1.5~2.0 mm处，清理根管内牙髓组织，生理盐水冲洗根管，刺激根尖周组织出血充满管腔，凝固后用黏骨膜瓣覆盖缝合创口。截冠后黏骨膜瓣覆盖的牙根一般不发生炎症反应，且冠方有骨组织沉积，可抑制低位咬合的发展。 在混合牙列至恒牙列期，需密切观察。如果患者在混合牙列早期（7~10岁）出现低位咬合，建议在2年内即生长发育高峰期来临之前行拔牙或截冠术；如果患者在混合牙列晚期（>10岁且<12岁）出现低位咬合，需每3个月进行复诊，密切观察，若患者处于生长发育高峰期，低位咬合的发展速度可能变快，需及时干预，以避免拔牙或截冠时破坏过多的骨组织［23］。一般建议在第二乳磨牙的𬌗面低于邻牙接触点之前进行拔牙或截冠干预。术后需采用间隙保持器维持缺牙间隙。间隙保持器与牙龈、邻牙间需保留一定间隙，以利于生长发育期患者邻牙的正常萌出、缺牙区牙槽骨垂直向生长以及牙弓宽度的维持，便于后期种植修复。 （4）策略四：拔除第二乳磨牙，关闭间隙。对于存在拥挤、前突等错𬌗畸形的患者，可以考虑拔除第二乳磨牙，通过正畸治疗关闭间隙。在混合牙列期间，拔除第二乳磨牙后可以利用生长发育期邻牙向拔牙间隙漂移解除部分牙列拥挤，调整咬合关系，待恒牙萌出完成时再进行正畸治疗，可有效减少恒牙期正畸治疗的时间。有研究显示，在第二乳磨牙拔除1年后，通过牙齿的漂移，拔牙间隙将减少50%，但易发生邻牙向拔牙间隙倾斜、牙槽骨变窄、切牙舌向移动等不利影响［24］。 （5）策略五：自体牙移植。对于牙列拥挤且有合适供体牙的患者可拔除第二乳磨牙并进行自体牙移植术。自体牙移植最好在患者供体牙牙根形成2/3~3/4时进行［25］。Kennedy［26］采用自体牙移植术成功将1例安氏Ⅱ类错𬌗畸形患者被拔除的上颌前磨牙移植到继承恒牙缺失的下颌第二乳磨牙处，术后再戴入正畸固定矫治器完成治疗。年轻恒牙进行自体牙移植的成功率较高，但存在牙髓炎和牙齿固连的风险［27］。 采用上述两种方法关闭拔牙间隙应慎重考虑，合理的设计和定期复诊监测必不可少。 2.生长发育减速期：对于轻度低位咬合的第二乳磨牙，可选择定期观察，每半年复诊1次，以监测低位咬合的严重程度是否发生变化，同时根据需要加高𬌗面重建咬合。研究表明15~17岁的儿童低位咬合进展较慢，平均每年增加0.5 mm左右［28］；如果保留的第二乳磨牙到患者20岁以后仍未发生牙根吸收或下沉，预计其可能会继续存留数十年［14］。如果低位咬合随时间推移愈发严重或出现明显的牙根或牙髓异常，邻牙倾斜以及在初诊时即被诊断为重度低位咬合的第二乳磨牙，临床医师应考虑拔除第二乳磨牙或截除第二乳磨牙牙冠保留间隙以利后期种植修复，也可正畸关闭间隙。 （二）有继承恒牙 1.生长发育高峰期 （1）策略一：观察，定期复诊。有继承恒牙存在的低位咬合第二乳磨牙可能会自然脱落。一般而言，当继承恒牙牙根发育2/3时开始萌出，此时第二乳磨牙的固连可随牙根的生理吸收消失，从而自然脱落，对比健侧，患侧第二乳磨牙脱落的时间延迟6个月以内均被认为是正常现象，无需干预。 （2）策略二：外科松解脱位第二乳磨牙。非创伤性牙脱位可用于松解固连的第二乳磨牙，使其继续萌出并自然脱落［29］。外科松解脱位第二乳磨牙是在保证患牙根尖周血供的前提下，采用机械力松解患牙牙槽骨与牙骨质和牙本质的固连，然后利用创伤后局部的炎症反应生成新的牙周纤维韧带，以解除固连牙根。通常低位咬合的乳磨牙在松解脱位4个月后可成功萌出至𬌗平面，对于松解失败的牙齿也可在6个月后再次进行外科松解脱位［30］。然而这种治疗方法受患者年龄、患牙牙根发育阶段、继承恒牙位置等因素的影响，且对于年轻患者，有低位咬合复发、牙根吸收及继承恒牙损伤的风险。 （3）策略三：拔除第二乳磨牙。对于中、重度低位咬合及存在龋坏、牙髓病等异常的第二乳磨牙，一般建议早期拔除，避免牙槽骨垂直高度丧失及咬合异常［31-32］。然而有学者认为早期拔除重度低位咬合患牙难度较大，并可能伤及继承恒牙胚［33］；还有学者认为对于混合牙列早期的患者，若其第一恒磨牙未完全萌出，且牙列无其他并发症，可选择保留低位咬合的第二乳磨牙，定期复诊随访避免咬合错乱，待第一恒磨牙萌出后再拔除无萌出迹象且发生严重低位咬合的患牙，及时保留缺牙间隙，促进继承恒牙顺利萌出［34］。 2.生长发育减速期：对于生长发育减速期的患者，常规建议拔除低位咬合的第二乳磨牙，定期观察，每3个月复诊1次，以监测继承恒牙是否萌出。如果存在邻牙倾斜、对颌牙伸长等牙弓宽度和长度的变化，可采用正畸手段排齐整平牙弓，开辟间隙，以利于继承恒牙的萌出。对间隙足够仍不能自行萌出的继承恒牙，可行外科开窗、正畸牵引，使其萌出到正常位置。 低位咬合的第二乳磨牙的治疗涉及口腔多个学科，口腔医师应综合考虑患儿年龄、低位咬合的严重程度、继承恒牙存在情况、咬合关系等选择适宜的治疗方法，同时定期复诊，观察患儿的生长发育情况和牙列变化，及时调整。 利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突 作者贡献声明 田雪：查阅文献、撰写文章；袁国华：指导并确定选题、文章审阅及修改 （参考文献略） |
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