骨质疏松性骨折中西医协同诊疗专家共识

01

中西医协同诊断

1.西医诊断

推荐意见1：系统性体检与病史回顾是诊断前提，CT三维重建在诊断和决策治疗方案中具有重要作用；双能X线吸收法是骨质疏松症首选诊断方法，必要时可选择定量CT（证据质量等级：高；推荐强度：强）。

（1）临床表现：骨质疏松性骨折患者常合并低能量损伤史和既往骨质疏松症诊断，女性患者多见于绝经后。患者常有游走性骨痛病史，负重活动后加重。如出现无诱因下身高变矮或驼背畸形等症状应关注骨质疏松水平。

（2）影像学检查：主要包括X线、CT。MRI检查对鉴别新鲜和陈旧性骨质疏松性椎体骨折具有较大意义。如患者无法行MRI检查可考虑全身骨扫描，有助于判断椎体压缩性骨折引发疼痛的责任椎体和鉴别病理性骨折。

（3）骨密度检测：双能X线吸收法是目前公认用于骨密度测定的标准方法；定量CT正处于临床推广阶段，结合指定算法可敏感反映早期骨丢失状况，筛查骨质疏松性骨折高风险人群。

（4）实验室检查：实验室检查对疾病诊断和用药具有一定指导作用，常规检查项目包括血常规、尿常规、肝肾功能、钙磷镁、性激素、维生素D、甲状旁腺素、尿钙、尿磷和尿肌酐等。骨转换生化标志物包括骨形成标志物如血清碱性磷酸酶（alkaline phos-phatase，ALP）、骨形态发生蛋白－2（bone morpho-genetic protein－2，BMP－2）和骨钙素等和骨吸收标志物如Ⅰ型胶原羧基末端肽（ciguatoxin－1，CTX－1）和抗酒石酸酸性磷酸酶（tartrate－resistant acidphos-phatase，TRACP）。

2.中医诊断与辨证分型

推荐意见2：骨质疏松性骨折中医诊断与辨证分型有助推进中西医协同诊疗，包括气滞血瘀证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证和气虚血瘀证四型（证据质量等级：中；推荐强度：强）。

骨质疏松性骨折的中医辨证分型主要包括：①气滞血瘀证。伤处肿胀，骨部或关节疼痛剧烈，舒缓不利，肌肉痉挛、瘀斑，舌质紫暗，舌体有瘀点或瘀斑，脉细涩。②脾肾阳虚证。伤处隐痛，乏力倦怠，易感寒冷，腰膝酸软，食欲不振，腹胀便溏，舌体胖大，苔白厚腻，脉沉细或沉弱。③肝肾阴虚证。伤处隐痛，腰酸腿软，头昏目眩，夜尿频多，失眠多梦，舌红少苔，脉沉细数。④气虚血瘀证。伤处稍肿，肢体乏力，气短息弱，多伴贫血，舌质淡白，苔白厚腻，脉细弱。除了以上4种证型外，还有肝经湿热、痰瘀互结等其他证型，且通常并不典型、多种证型兼见、寒热虚实错杂，临床实践需在整体观念的指导下把握辨证施治原则，注重病证结合，因时、因人、因地制宜，灵活运用。

02

骨质疏松性骨折的中西医协同治疗

1.围术期抗骨质疏松治疗

（1）西药治疗：

①基本补充剂。

推荐意见3：基本补充剂包括钙剂和维生素D，骨质疏松性骨折围手术期抗骨质疏松治疗应同时包含钙制剂和维生素D，覆盖整个骨质疏松治疗周期（证据质量等级：高；推荐强度：强）。

2023年9月，中国营养学会发布《2023版中国居民膳食营养素参考摄入量》，修订了65岁以上老年人钙元素推荐摄入量。当前，中国18岁以上成年人每日钙元素推荐摄入量为800mg，可耐受最高摄入量为2000mg。营养调查显示我国居民每日膳食摄入元素钙为400mg，因此，骨质疏松患者每日基础补充元素钙为400-600mg。补充剂量可根据患者血液检测结果适当调整，同时结合患者钙元素代谢状况综合考虑，对于高钙血症或肾结石患者应避免过量补充钙剂。当前临床常用的钙剂主要有碳酸钙、醋酸钙、枸橼酸钙、葡萄糖酸钙等，宜参考其元素钙含量、安全性与患者反应性等进行综合选择。

②抗骨吸收药物。

推荐意见4：骨质疏松性骨折围术期抗骨吸收药物包括双膦酸盐、降钙素和地舒单抗（证据质量等级：高；推荐强度：强）。

推荐意见5：雌激素受体调节剂存在静脉血栓风险，不建议卧床患者长期使用（证据质量等级：中；推荐强度：弱）。

双膦酸盐类药物是当前临床抗骨质疏松治疗一线用药，与骨骼最主要无机成分羟基磷灰石具有高亲和力，能特异性抑制破骨细胞对羟基磷灰石识别与骨吸收作用，在围术期快速稳定骨量。当前临床常见药物剂型为阿仑膦酸钠、伊班膦酸钠、唑来膦酸钠和利塞膦酸钠等。

③促骨形成药物。

推荐意见6：促骨形成药物主要为甲状旁腺素类，根据骨质疏松病情严重程度可单独使用、与抗骨吸收药物序贯或同时使用。（证据质量等级：高；推荐强度：强）。

特立帕肽在临床试验中展现良好安全性，副作用包括恶心和眩晕，我国特立帕肽使用疗程目前仍限于24个月。停用特立帕肽后建议序贯地舒单抗或双膦酸盐类药物治疗，以维持骨密度。对于严重骨质疏松病例，大规模临床试验结果表明，特立帕肽与地舒单抗联用具有较好疗效，有利于降低骨折发生风险，促进骨质疏松性骨折愈合。

④药物假期问题。

推荐意见7：双膦酸盐类药物半衰期长，应在长期使用后充分评估是否进入药物假期；地舒单抗与降钙素类药物无药物假期（证据质量等级：高；推荐强度：强）。

抗骨质疏松药物治疗原则是长期化、个体化，所有治疗一般维持21个月以上。值得注意的是，双膦酸盐类药物半衰期较长，长期治疗带来骨代谢延缓、新骨形成抑制等不良风险。口服双膦酸盐类药物5年后，如果T值＞－2.5且治疗期间未新发骨折，可以考虑开始药物假期。对于使用唑来膦酸的患者，如果在3年治疗后骨折风险降低，可以考虑药物假期。对于极高风险患者，可以持续6-10年之后根据情况决定是否开始药物假期。地舒单抗与降钙素类药物均无药物假期；特立帕肽在美国批准长期使用，国内仍然存在24个月最长使用时间限制。

（2）中药施治

推荐意见8：中医治疗骨质疏松基本策略为“补肾填精、健脾益气、活血化瘀”，辨证论治方法实现肝脾肾同治、筋骨同调和气血平衡（证据质量等级：中；推荐强度：强）。

在中医辨证论治体系八纲辨证、脏腑辨证等理论指导下，骨质疏松症的主要中医证型包括气滞血瘀证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证和肾虚血瘀证四型，构成了临床辨证的核心，并需结合其他兼夹证型进行综合干预。

各证型临床常见主症如下：①气滞血瘀证。伤处肿胀，骨部或关节疼痛剧烈，舒缓不利，肌肉痉挛、瘀斑，胁肋胀满、刺痛，情志抑郁或易怒，舌质紫暗，舌体有瘀点或瘀斑，脉细涩。②脾肾阳虚证。伤处隐痛，形寒肢冷，面色白，腰膝或腹部冷痛，久泻久痢或五更泄泻，粪质清稀或完谷不化，或小便不利，面色浮肿，甚则腹胀如鼓，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。③肝肾阴虚证。伤处隐痛，胁部隐痛，头晕目眩，耳鸣健忘，失眠多梦，腰膝酸软，口燥咽干，五心烦热，颧红盗汗，舌红少苔，脉细数。④肾虚血瘀证。伤处稍肿，局部刺痛，或见青紫，筋肉挛缩，腰膝酸软，动作迟缓，可伴耳鸣耳聋，发脱齿摇健忘，舌质紫暗，脉弦或涩。

中药外用治疗骨质疏松症包括以下两种方法：①中药熏蒸。该方法结合药效和热效，能够在软组织菲薄的部位迅速抵达病灶，实现活血化瘀、调气活血、疏通腠理、通络镇痛效果。熏蒸温度对骨代谢调控效果有明确影响，应根据不同证型选择温度，过敏或心脑血管疾病患者需谨慎使用。②中药贴敷。将中药制剂贴敷于患处或特定穴位，可缓解骨痛和肌肉痉挛，远期实现提高骨密度目的。穴位选择和贴敷药物均可能影响疗效，需根据辨证施治理念个性化选择治疗方案。

内服方剂治疗骨质疏松症需根据不同证型采取不同方案。①气滞血瘀证治法：行气活血、化瘀止痛；方剂以身痛逐瘀汤（《医林改错》）加减为代表。②脾肾阳虚证治法：温补脾肾、助阳壮骨；方剂以金匮肾气丸（《金匮要略》）加减为代表。③肝肾阴虚证治法：滋阴补肾、壮骨生髓，方剂常用六味地黄汤（《小儿药证直诀》）加减。④肾虚血瘀型治法：补肾壮筋，活血止痛，方剂以补肾活血汤（《伤科大成》）加减为常用。

2、中医外治疗法

推荐意见9：中医外治疗法有助于改善骨质疏松性骨折预后，在骨折并发慢性软组织劳损和粘连性疾病处理方面具有较好疗效（证据质量等级：中；推荐强度：中）。

（1）中医外固定：中医外固定方法主要包括夹板固定、石膏固定、布托固定和外固定架固定等。

（2）针刀疗法：中医针刀疗法可通过对骨质疏松性骨折周围粘连、瘢痕及病变软组织进行松解，迅速缓解肌群痉挛，解除粘连组织对神经的卡压，改善肌群之间力学关系。针刀切开瘢痕及黏连组织后，局部循环代谢得以改善，致痛物质代谢加速，局部血供的改善可促进损伤组织修复，缓解无菌性炎症，从而恢复全身解剖系统的力学平衡。

（3）针灸治疗：中医针灸疗法通过刺激特定穴位、调理气血平衡，可用于应对骨质疏松性骨折并发的后期残余痛，通过近端、远端、辨证取穴和穴位特殊治疗作用等取穴原则，可改善病变部位残余疼痛和加强周围血液循环。

3、常见部位骨质疏松性骨折治疗

推荐意见10：骨折愈合需适度力学刺激，骨质疏松增加内固定失败、骨折移位和软组织损伤风险。需平衡促进功能康复与防止二次损伤，合理选择手术时机与手术方式（证据质量等级：中；推荐强度：强）。

（1）骨质疏松性椎体压缩骨折：保守治疗主要适用于影像学检查发现的轻至中度椎体压缩骨折患者，在24h镇痛治疗后能够恢复活动。保守治疗方法包括卧床休息、药物治疗、支具固定、早期活动及康复锻炼，定期评估椎体压缩情况。对于无神经损伤的急性椎体压缩骨折患者，建议在伤后5d内开始使用降钙素，治疗周期一般为4周。椎体强化微创手术适用于以下情况：保守治疗无效、疼痛剧烈且影响活动；不稳定椎体压缩性骨折；椎体内部囊性变或坏死；一般情况不佳，不宜长时间卧床。术前应根据影像学资料综合考虑手术方法，PVP或PKP效果相似，但对于椎体压缩严重（超过1／3）、需要恢复椎体高度或伴有后凸畸形的患者，建议选择PKP。术中应注意避免骨水泥渗漏，必要时可使用网袋技术预防。同时，术中可进行活检，以区分肿瘤引起的脊柱病理性骨折。

（2）骨质疏松性肱骨近端骨折：无移位的稳定型肱骨近端骨折可以选择非手术治疗，常规方法包括颈腕吊带、贴胸位绑带或限制性支具。针对骨折移位且合并有大结节骨折且钢板无法固定的患者，可以采用锚钉技术辅助固定。不稳定的外科颈两部分骨质疏松性骨折发生再移位、畸形愈合和不愈合的风险较高，一般推荐手术治疗，可选择髓内钉或锁定钢板内固定。

（3）骨质疏松性髋部骨折：对于老年骨质疏松性股骨颈骨折，手术治疗通常是首选，且推荐在伤后48h内尽早实施，无明显移位的稳定型骨折或无法耐受手术患者可以采取非手术治疗。对于无显著移位或低移位倾向的骨折类型，手术方式建议使用空心加压螺钉。针对骨折线垂直、移位倾向大的患者推荐使用动力髋螺钉或股骨颈动力交叉钉系统。对于移位不稳定型骨折、内固定手术失效风险较高的患者可考虑进行髋关节置换，有利于早期功能康复。转子间骨折保守治疗适用于稳定型或EvansⅠ型骨折，以及无法耐受手术的患者。

（4）骨质疏松性桡骨远端骨折：对于能够基本恢复关节面平整、掌倾角和尺偏角、桡骨茎突高度及下尺桡关节匹配度达到功能复位标准的患者，可以采用保守治疗。

03

中西医协同预防

推荐意见11：骨质疏松与骨质疏松性骨折预防策略包括营养支持、适当运动、跌倒预防和体格检查（证据质量等级：高；推荐强度：强）。

1、合理膳食

人体所需营养主要由膳食摄取，缺失人体必要营养素会导致生长发育迟缓、骨量丢失和骨强度降低。骨质疏松症和骨质疏松性骨折患者应遵照膳食平衡、食物多样化、荤素搭配均衡的原则，足量饮水，清淡饮食，控制糖盐、咖啡、酒精、香烟和浓茶摄入量。同时，根据骨质疏松性骨折的辨证分型，还可适当进行中医膳食调摄，食用益骨补肾类食物，如黑豆、黑芝麻、鹿茸和鲍鱼等。

2、适当运动

跌倒与骨质疏松性骨折发生多存在直接因果关系，跌倒发生与身体协调性、反应能力和视力等多因素相关。中老年人应适时适量进行身体机能锻炼，提升全身协调性和反应能力。可采取散步、慢跑、健身操、太极拳、游泳、气功和广场舞等运动方式，运动应以练到出汗、不感觉到疲劳为宜。中医理论中的运动讲究顺应天时，根据“春温、夏热、秋凉、冬寒”四时更替，调节起居和运动规律。

3、趋避风险

骨质疏松症和骨质疏松性骨折患者应合理评估独立活动肌力和平衡能力，尽量避免处于低能量损伤场景，采用防滑鞋、手杖或助行器等辅助行走工具，家中装配扶手或栏杆，减少杂物堆放等防跌倒措施，避免拿取重物、迅速转身、大幅度弯腰等危险动作。

4、定期体检

骨质疏松性骨折高风险人群应定期体检，完善骨密度检测和实验室检查（包括血钙、血磷、性激素、25－羟维生素D和甲状旁腺素水平等），及时动态追踪病情变化，以便于及时采取干预措施。

“基源医学在线”是一个专注于医学教育传播和远程信息交流服务的学术直播平台。平台目前拥有30Ｗ＋医药注册用户，涵盖20余个临床科室。平台利用行业尖端技术优势，采用直播＆互动深度结合模式，满足医学直播、医学课程、手术直播、病例征集等不同应用场景，支持大规模千万量级用户同时在线，方便用户随时开展学术交流，促进医学信息合作共享，推动医学行业发展。