腔隙性缺血性卒中

问题1：对于疑似腔隙性缺血性脑卒中的患者，溶栓治疗（包括超时间窗和醒后卒中，阿替普酶/替奈普酶或其他药物）与避免这种干预/其他溶栓药物/剂量等相比，是否能减少性缺血性脑卒中复发、残疾、死亡、认知功能障碍或痴呆、出血性脑卒中、MACE（主要不良心血管事件）、运动或步态障碍以及情绪障碍？

循证推荐

我们建议疑似急性腔隙性缺血性脑卒中患者应根据当前急性缺血性脑卒中治疗指南进行评估并接受0.9mg/kg阿替普酶治疗，因为有限的可用数据表明，腔隙性缺血性脑卒中患者的结局与阿替普酶试验的总体试验结果一致。

证据质量：非常低      推荐力度：干预力度弱↑?

专家共识1

12位MWG成员一致认为，在疑似急性腔隙性缺血性卒中患者中，根据目前的溶栓治疗临床指南(包括醒后卒中)，无溶栓治疗禁忌症，没有证据表明应拒绝溶栓治疗。因此，根据目前的临床指南这些患者应尽快接受标准剂量（0.9 mg/kg）的阿替普酶静脉溶栓。

专家共识2

12名MWG成员中均认为目前没有足够的数据支持在疑似急性腔隙性缺血性卒中患者中使用阿替普酶以外的溶栓药物或低剂量阿替普酶。

问题2：在疑似急性腔隙性缺血性卒中患者中，与避免/减少/替代抗血小板干预相比，急性抗血小板治疗(考虑单一/双重、持续时间以及任何特定抗血小板或联合抗血小板更好)是否能减少缺血性卒中复发、功能依赖、死亡、认知障碍或痴呆、出血性卒中、MACE、活动或步态障碍以及情绪障碍?

循证推荐

在疑似急性腔隙性缺血性卒中的患者中，抗血小板治疗的特异性联合治疗与单一抗血小板药物治疗相比仍然存在不确定性。

证据质量：非常低  推荐强度：-

专家共识

12名MWG成员均同意对于疑似腔隙性缺血性卒中患者，应在卒中发作后尽快开始抗血小板治疗。

问题3 在疑似急性腔隙性缺血性卒中患者中，与避免降压相比，立即降压治疗(考虑药物和血压目标)是否能减少缺血性卒中复发、功能依赖、死亡、认知障碍或痴呆、出血性卒中、MACE、活动或步态障碍和情绪障碍?

循证推荐1

对于疑似急性腔隙性缺血性卒中且血压<220/110 mmHg且未接受静脉溶栓治疗的住院患者，我们不建议在超急性期常规使用额外的快速降压药物，除非有特定的合并症。

证据质量：中等质量 推荐力度：不利于干预↓?

循证推荐2

在接受静脉溶栓治疗的疑似急性腔隙性缺血性卒中患者中，我们建议遵循与急性缺血性脑卒中相同的指南，即在给药前保持血压在185/110mmHg以下，给药后及静脉溶栓后24小时内保持血压在180/105mmHg以下。

证据质量：非常低 推荐力度：干预力度弱↑?

循证推荐3

在疑似急性腔隙性缺血性脑卒中患者中，是否暂时停止或继续之前的降压治疗，其利弊仍然存在争议。

证据质量：非常低⑪推荐强度：-

专家共识1

12位MWG成员一致认为，目前没有足够的证据提供在疑似急性腔隙性缺血性卒中患者中应避免使用降压药的确切时间。根据目前有限的证据，症状出现后至少24小时内应避免立即降压治疗。

专家共识2

当需要在接受静脉溶栓且血压>180/105mmHg的疑似急性腔隙性缺血性卒中患者中使用抗高血压药物时，12名MWG成员中一致认为，一种抗高血压药物与另一种相比没有优势/劣势，因此，只要密切监测血压，就可以使用任何抗高血压药物。

专家共识3

12名MWG成员有11人同意，在未接受静脉溶栓治疗且血压>220/120mmHg的疑似急性腔隙性缺血性卒中患者中，谨慎降低血压(24h收缩压降低<15%)是合理的。没有特定的降压药可以推荐。

问题4 在疑似急性腔隙性缺血性卒中并伴有进展性症状的患者中，抗血小板/抗凝血/溶栓/其他药物的急性治疗，与较低强度或避免这种干预相比，能否减少缺血性卒中复发、功能依赖、死亡、认知障碍或痴呆、出血性卒中、MACE、活动或步态障碍以及情绪障碍?

循证推荐

对于疑似腔隙性缺血性脑卒中且症状持续进展的患者（包括早期神经功能恶化、症状波动（或称“阶梯现象”）和“内囊预警综合”等情况），是否应进行抗血小板、抗凝、溶栓或其他治疗，目前仍存在不确定性。

证据质量：非常低⑪ 推荐强度：-

专家共识1

12位MWG成员一致认为，对于疑似腔隙性缺血性卒中并伴有进展性症状的患者，没有证据推荐任何特定的抗血小板方案(强化或单一)、血压管理方案(升高或降低)、rt-PA、抗凝、他汀类药物或其他治疗。

专家共识2

12名MWG成员一致同意，对于疑似腔隙性缺血性卒中且有进展性症状的患者，应将其纳入急性腔隙性缺血性卒中的所有试验，但应将其确定为一个特定的亚组，并对该亚组的治疗效果进行预先指定的计划分析。

专家共识3

12名MWG成员一致同意，对于疑似腔隙性缺血性卒中并伴有进展性症状的患者，迫切需要就进展性症状的定义达成共识。

问题5 在疑似疑似腔隙性缺血性卒中的患者中，使用其他药物（如磷酸二酯酶-3抑制剂（如西洛他唑、己酮可可碱）、抗炎剂（如米诺环素）、抗凝剂、一氧化氮供体（如透皮贴剂硝酸甘油）、磷酸二酯酶5抑制剂（如西地那非、他达拉非、双嘧达莫）或其他未在上述PICOS中提及的相关药物，与较不积极或避免这种干预相比，是否能减少任何卒中复发、缺血性卒中复发、残疾、死亡、认知障碍或痴呆、出血性卒中、MACE、运动或步态障碍以及情绪障碍？

循证推荐1

在疑似急性腔隙性缺血性卒中患者中，镁用于急性期治疗的获益和风险仍然存在不确定性。

证据质量：推荐强度低：-

循证推荐2

在疑似急性腔隙性缺血性脑卒中患者中，西洛他唑用于急性期治疗的获益和风险仍存在不确定性。

证据质量：低 推荐强度：-

循证推荐3

在急性腔隙性缺血性卒中患者中，我们不建议使用三硝酸甘油来减少功能依赖。

证据质量：中等程度的推荐强度：反对干预的能力较弱↓?

循证推荐4

在急性腔隙性缺血性卒中患者中，我们不建议使用治疗性低分子肝素/类肝素来减少功能依赖。

证据质量：中等程度的推荐强度：强烈反对干预↓↓

循证推荐5

对于急性腔隙性缺血性脑卒中患者，血栓通降低功能依赖的获益和风险仍存在不确定性。

证据质量：非常低⑪推荐强度：-

循证推荐6

在没有随机对照试验的情况下，我们无法建议使用任何其他药物，如磷酸二酯酶-3、抗炎药、抗凝血剂、一氧化氮供体、磷酸二酯酶-5抑制剂或PICO 1-4中未提及的其他药物，用于腔隙性缺血性卒中患者的急性期治疗，以减少任何卒中复发、缺血性卒中复发、依赖性、死亡、认知障碍或痴呆、出血性卒中、MACE、行动或步态障碍和情绪障碍。

证据质量：-推荐强度：-

问题6：在腔隙性缺血性卒中患者中，与避免/减少/替代抗血小板干预相比，长期抗血小板治疗(单一或双重，持续时间以及任何特定抗血小板或联合抗血小板更好)是否能减少缺血性卒中复发、依赖、死亡、认知障碍或痴呆、出血性卒中、MACE、活动或步态障碍以及情绪障碍?

循证推荐

对于疑似腔隙性缺血性卒中的患者，为了长期不良结局的二级预防，我们建议在卒中发病后2至4周内使用阿司匹林或氯吡格雷进行长期单一抗血小板治疗。

证据的质量：中等程度的证据 推荐强度：弱干预↑?

专家共识1

对于疑似腔隙性缺血性卒中的患者，12位MWG成员中均不建议长期（定义为超过2-4周）使用双重或三重抗血小板治疗。相反，应按照上述循证建议使用单一抗血小板治疗，除非其他情况需要联合使用这些药物。

专家共识2

在疑似腔隙性缺血性卒中的患者中，12名MWG成员中有11人认为目前的证据不足以推荐常规使用西洛他唑来进行二级预防。

问题7：在腔隙性缺血性卒中患者中，考虑特定药物或靶点的降压治疗，与较低强度或长期避免这种干预相比，是否能减少缺血性卒中复发、依赖、死亡、认知障碍或痴呆、出血性卒中、MACE、活动或步态障碍和情绪障碍?

循证推荐

在腔隙性缺血性脑卒中患者中，我们建议使用降压治疗来预防脑卒中复发和MACE。

证据质量：低 推荐力度：干预力度大↑↑

专家共识1

12名工作小组成员均建议:应适当监测和控制血压，如有可能，可在诊室外测量血压。我们不推荐任何特定的抗高血压治疗方法。

专家共识 2

12名MWG成员中有11人认为，对于既往缺血性卒中或TIA患者，将血压控制在<130/80mmHg可能是合理的，但应避免大幅降压和血压变异，尽可能的将收缩压控制在125-130mmHg之间，舒张压控制在70- 80mmHg之间。

问题8  在腔隙性缺血性卒中患者中，与低强度或避免这种干预相比，使用降脂剂(考虑特定的药物、剂量、靶点)治疗是否能减少缺血性卒中复发、依赖、死亡、认知障碍或痴呆、出血性卒中、MACE、活动或步态障碍以及情绪障碍?

循证推荐

对于腔隙性卒中特有的降脂效果仍存在不确定性。然而，我们认识到，在分型的缺血性卒中患者中，降脂可有效降低临床不良后果。

证据质量：推荐强度低：-

专家共识

12名MWG成员均同意，考虑到有一些证据表明有获益，没有明确的证据表明有危害，腔隙性缺血性卒中患者应该接受降脂治疗。

问题9：在腔隙性缺血性中风患者中，与强度较低或避免这种干预相比，生活方式干预（如戒烟、饮食干预、减肥、体育锻炼、认知/行为或社会干预、睡眠障碍/睡眠呼吸暂停干预或这些干预的混合）的治疗是否能减少缺血性卒中复发、依赖、死亡、认知障碍或痴呆、出血性卒中、MACE、行动或步态障碍以及情绪障碍？

循证推荐

在腔隙性卒中患者中，任何特定的生活方式干预预防不良临床结局的作用仍然不确定。

证据质量：非常低⑪推荐强度：-

专家共识

尽管缺乏直接证据，但12名MWG成员均建议，在脑卒中和VCI的二级预防中，建议腔隙性脑卒中患者改善健康的生活方式。这些措施包括定期体育锻炼，保持健康的体重，避免吸烟和过量饮酒以及低钠摄入的健康均衡饮食。

问题10：对于腔隙性缺血性卒中患者，采用其他治疗作为二级预防，如磷酸二酯酶-3抑制剂(如西洛他唑、己酮可可碱)、抗炎药(如米诺环素)、抗凝剂、一氧化氮供体(如经皮三硝酸甘油)、磷酸二酯酶-5抑制剂(西地那非、他达拉非、双嘧达莫)或其他PICOs中未涉及的相关药物，与较低强度或避免这种干预相比，可减少任何卒中复发、缺血性卒中、依赖、死亡、认知障碍或痴呆、出血性卒中、MACE、行动或步态障碍以及情绪障碍？

循证推荐

对于使用任何其他药物，如磷酸二酯酶-3抑制剂、抗炎剂、抗凝血剂、一氧化氮供体、磷酸二酯酶-5抑制剂或PICO 6-8中未提及的其他药物用于腔隙性缺血性卒中患者的二级预防，以减少缺血性卒中复发、死亡、认知障碍或痴呆、出血性卒中、MACE、活动或步态障碍以及情绪障碍，仍然存在不确定性。

证据质量：低 推荐强度：-

专家共识 1

在无房颤的腔隙性缺血性卒中患者中，如果没有其他适应症，12位MWG成员中均不建议使用抗凝作为二级预防。

专家共识 2

在房颤相关的腔隙性缺血性卒中患者中，12名MWG成员均建议使用抗凝剂进行二级预防。在房颤患者中，抗凝剂的疗效优于抗血小板的证据很强。然而，考虑到合并严重AVD的腔隙性卒中患者发生脑出血的风险增加，我们建议严格控制危险因素。