一次给你把DRG说明白

钱培鑫 2024-05-15 发布于浙江

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什么是DRG?

DIAGNOSIS RELATED GROUPS, DRG是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具，DRG 实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄，疾病诊断，并发症，合并症，治疗方式，病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组，基于这样的分组结果，卫生管理部门就可以在DRG系统的帮助下，对不同医疗机构进行较为客观的医疗服务绩效评价。

DRG付费，是实现“医-保-患”三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。也就是按疾病诊断相关分组付费，将相关疾病划分为一个组，进行打包付费，不再按项目逐项付费。

DRG 的起源和发展

第一代DRG 系统于1967年在美国耶鲁大学开发，简称Yale DGRs，分组的节点主要以病例费用和住院时间差别统计，20世纪末70年代末，Yale DRG 在美国新泽西州支付改革中使用，随后进行改版，把临床医生对病例的类别作为对DRG 分类的依据。

第二阶段1983年美国国会立法，全部按照诊断相关分类法和预订额付款制向医院结算，该制度控制了医疗费用的不合理增长，提高了医院的工作效率，保证了医疗质量，推动了医院之间标准化评估体系。

第三阶段2003年，超过25个国家应用DRG，2013年，估计已经有超过40个国家应用DRGs,DRG 被世界各国引进，产生了多个本土化的DRG版本，例如：澳大利亚的AR-DRGs;法国的GHM,德国的G-DRGs等等。

所以，医保控费是个世界难题。

中国的医保制度改革

中央5号文：

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院高度重视人民健康，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。

意见提出新时代中国特色医疗保障要建成“1+4+2”的总体改革框架。

“1”所指向的是加快建成多层次医疗保障制度体系，是总体改革目标。

“4”所指向的待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管，是关键机制。

“2”所指向的完善医药服务供给和医疗保障服务，是两大支撑体系。

DRG 对医院，医生，患者有什么影响？

患者去医院就医，他自己交钱+医保报销的钱，医保报销的钱由医保医院垫付，医院垫付以后，这部分钱要找医保局要回来，医保局会把他垫付的所有钱都给医院呢？

理论上DGR 跟患者没有关系，但是医保的结算影响医院，医院反过来会影响患者，这是DGR 改革的前提。

为什么要做DRG 改革呢？

2019年全国卫生总费用达65195.9亿元，占GDP的6.58%，这个增速已经高于GDP增速，2019年人均卫生费是4656.68元，比2018年增长了420元，此趋势仍然继续，我国政府的卫生支出负担是很重的，再加上老龄化少子化的叠加影响，中国医保的结余增速呈持续下降态势。

上图只是呈现了平均水平，在我国某些地市，医保结余已经完全击穿了。医保问题是个世界性的难题，所有国家都一样，就像上文提到的美国等国家，中国也不例外，我国的医保支付方式一直在改革。

在国办发【2017】55号文就提到，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，选择部分地区开展DRGs付费试点，完善按人头，按床日等多种付费方式，（摘自：医保支付改革的纲领性政策文件）。

2018年国家明确提出按照DRG 付费试点，一个省选两个地市开展。

2019年是国家DRG 试点启动年，国家列出29个试点城市，30个改革试点，发布试点方案和工作要求。

到2024年底，全国所有统筹地区全面开展DRG/DIP支付方式改革工作。

到2025年底，DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

国家医保局说推行DRG/DIP支付方式改革的目的不是简单“控费”，而是通过医保支付杠杆，引导医疗机构聚焦临床需求，采用适宜技术因病施治、合理诊疗，避免大处方、滥检查，更好保障参保人员权益。

DRG 到底改了什么？

以前医保支付是按照项目付费，花多少医保结算多少，所以才导致了医保基金不合理支出的情况，特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥，为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，经国务院同意，现就进一步深化基本医疗保险支付方式改革提出如下意见。

2017年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。

对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；

对基层医疗服务，可按人头付费。

对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。

中医药服务支付方式还在探索中

其实DRG 打包付费的本质是医院的盈利模式改变了，以前是按照项目付费，未来是打包付费，医保基金拨付与清算会对医院做考核，比如：基准点数，医疗机构等级调整系数，医疗机构病历点数，特殊病例，未入组病例，无支付标准病例，费用极高病例，费用极低病例，特病单议，中医病组等，还有年度清算，医保基金多付的要退回。

医生在给病人治疗的时候，首先按照疾病分组，再按照疾病分组模拟器计算费用，不可能超过上限，比如一个阑尾炎手术，之前的支付标准是5000元，分组后所有医院都支付了4000元，那之前是不是给多了？医保基金鼓励节省费用，第二年就给4500元预算，所以每个病人都低于支付标准，累计下来会作死的，费用标准越来越低，医保局鼓励有亏有盈，反正打包一个平均值，鼓励医院稍微盈利。

DGR 改革对医院的影响：

用一句话总结：6下降，6上升，4不当。