祛斑尽头是刷酸！化学换肤如何有效联合药物、光电治疗黄褐斑？

黄褐斑是常见的获得性色素沉着障碍性皮肤病，临床主要治疗方法有局部和全身的药物治疗、化学换肤、微针以及光疗法四大类。近年来，越来越多的皮肤科医生单纯选择果酸进行黄褐斑治疗，并取得理想的治疗效果，也就越来越被大众所接受。

但因为黄褐斑属于多因素诱导的色素性疾病，具有顽固性较强的临床特点，在单一治疗的基础上很多医生也尝试根据黄褐斑各个发病的环节采取联合治疗的方案，显示更加有效。所以本次就来探讨不同化学换肤制剂的联合、化学换肤以及光电联合氨甲环酸的治疗效果。

化学换肤治疗黄褐斑原理及应用

化学换肤治疗黄褐斑主要作用机制为通过破坏角质层细胞间连接，去除多余的角质，促进表皮细胞更替与真皮胶原再生，可用于治疗表皮型或混合型黄褐斑。

在黄褐斑的治疗中最常用的化学剥脱剂为果酸，其中以羟基乙酸应用最为广泛。在2021年黄褐斑最新专家共识中就对化学换肤治疗黄褐斑给出标准治疗：建议首次治疗以20%为起始浓度逐渐递增，可增至35%，每2周1次，4-6次为1个疗程，第4-6周效果明显。当然对于浓度选择，不少临床医生也曾提出不同的见解，还是需要根据患者情况酌情参考。

一般来讲，化学换肤法所用制剂浓度越高，剥脱深度越深，发生皮肤敏感、色素沉着、色素脱失甚至瘢痕的风险越大，所以需要根据患者个体状况选择合适的种类和浓度，严格把握适应症，恰当应用于难治性黄褐斑，对深肤色人群使用时更应该谨慎选择剥脱剂及剥脱深度。术后做好防晒，并密切随访和监测不良反应。

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复合酸联合水杨酸治疗黄褐斑

单一的化学剥脱制剂对于改善黄褐斑具有积极意义，但仍有部分患者治疗效果不够理想。因此，有学者研究使用复合中层酸联合30%超分子水杨酸对黄褐斑患者进行浅层换肤。

根据研究结果显示，试验侧先使用复合中层酸后再使用浓度30%的水杨酸，黄褐斑皮损面积较对照侧减小，颜色评分下降，黄褐斑严重程度评分也显著降低。此外，还发现治疗后试验侧皮肤的油脂和含水量较对照侧升高，皮肤紧致度也有所提升，说明复合中层酸对黄褐斑患者的整体肤质都有所改善。

而鉴于黄褐斑的长期性和高复发率，学者使用的复合中层酸对于皮肤涂抹的操作方式、手法、力度及酸停留的时间均有严格的要求，治疗后皮肤修复期一般为7d，建议在修复期内遵医嘱使用中层复合酸换肤配套的护理产品，做好防晒，避免使用避孕药及其他对黄褐斑有影响的药物。

果酸联合氨甲环酸治疗黄褐斑

氨甲环酸治疗黄褐斑有明确的共识，适用于单纯色素型和色素合并血管型。虽然氨甲环酸治疗黄褐斑现在很普遍，但在国内外的文献推荐程度完全不同。分别被作为替代疗法（2014印度共识）、三线治疗（皮肤病治疗学：循证治疗策略）和二线治疗（UpToDate临床顾问）推荐。

而在最近的研究文献中，来自菲律宾、新加坡等国皮肤科领域的学者，制定了《局部氨甲环酸优化黄褐斑病程管理专家共识》（2023年），强调了局部TXA单独或联合使用对黄褐斑的治疗效果，适用于治疗具有血管成分的黄褐斑以及具有毛细血管扩张型的黄褐斑。

探究黄褐斑的治疗方法，临床学者一直在积极推进。有学者应用氨甲环酸联合果酸换肤连续治疗3个月，结果显示观察组评分（2.41±0.53）分低于对照组（3.08±1.02）分，皮肤角质层含水量（45.64±4.96）%高于对照组的（42.88±4.85）%，观察组治疗总有效率97.5%高于对照组80%。

能达到比较好的疗效的原因可能在于果酸换肤、氨甲环酸联合应用于黄褐斑患者治疗期间可以松解及剥脱皮肤，有利于促进新生皮肤再生，可以有效改善皮损情况，而且采用果酸联合氨甲环酸口服治疗的方案起效时间比较快，对于改善患者整体肤质的效果更为理想，对于毛孔粗大、光老化明显的患者效果更为理想，复发率低，长期治疗效果比较理想。

调Q激光联合果酸治疗黄褐斑

常用的果酸换肤术治疗黄褐斑虽刺激小，但剥脱深度浅、见效较缓慢，疗效不确切。低能量1064nm QSNY虽临床应用广泛，但存在复发率高，治疗间隔短，次数多，而过于频繁的治疗可致PIH、色素减退。

所以有学者尝试调Q激光联合果酸进行黄褐斑治疗，采用调Q激光治疗：调节脉冲调Q激光治疗仪波长1064nm，能量密度1.5-3.5/cm²，频率10Hz，6-8mm光斑，持治疗头90°，距离面部4cm处，先低能量扫描全脸，再在黄褐斑区域重复2-3次。4周1次，治疗4个月。在调Q激光治疗1周后采用果酸（20%乙醇酸）涂在患处，停留1-3min，以患者面部发红为指征。

结果显示，调Q激光联合果酸换肤治疗面部黄褐斑可以提高疗效，改善患者的面部色斑情况，减轻黄褐斑面积及严重程度，且不增加刺痛、红斑等发生率，安全性高。分析原因可能在于，20%浓度的果酸治疗可以在抑制黑色素的同时不损伤真皮组织，且果酸治疗停留时间适度时，能促进表皮细胞的活性与更新，还能改善调Q激光治疗产生刺痛，提高面部保湿，降低皮肤损伤，安全性较好。

总结

1、黄褐斑是一种与其他色斑不同的光老化疾病，而不是简单的色素增加性皮肤病。绝大多数黄褐斑伴有皮肤屏障受损，所以临床医者要正确看待皮肤屏障与黄褐斑的关系。

2、由于单一治疗疗效欠佳，需避免黄褐斑的诱发因素，根据患者的临床分期、分型，综合考虑色素、炎症、血管、皮肤屏障及光老化等因素，制定个性化综合治疗方案。

3、化学换肤主要治疗表皮型以及混合型黄褐斑。

4、氨甲环酸适用于单纯色素型和色素合并血管型。

5、难治性黄褐斑最常采用1064nm QSNY，其参数设定为大光斑、低能量，但单用低能量1064nm QSNY治疗黄褐斑的复发率高。

文章参考：

①果酸换肤联合氨甲环酸治疗黄褐斑的效果探究 李晋军

②黄褐斑的化学换肤及光电治疗进展  戴小茜、 金尚霖、 徐中奕、 项蕾红、 张成锋

③复合中层酸联合30%超分子水杨酸治疗黄褐斑的临床效果 孙钰 叶聪秀 付佼佼  陈欣玲 周峰 蒋雨含 赖维 郑跃

④调Q激光联合果酸换肤治疗面部黄褐斑的效果 林笛