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2021-11-101865 查看更多内容 叶天士对医学的创新性贡献是多方面的，温病学说中卫气营血辨证是其代表，叶氏“久病入络”以及“养胃阴”等观点同样彪炳千秋。《临证指南医案》（以下简称《医案》）是叶天士门人根据叶氏诊病留下的医案整理而成，至今仍有极高的临床使用价值。其中关于奇经八脉之变的论述自成体系，不仅阐述了奇经八脉与肝肾、脾胃之间的密切关系，更为重要的是明示了奇经病多虚证、奇经病“通因”的诊治原则，特别是女性的经带胎产与奇经密不可分。所谓“奇经八脉为产后第一要领”（以下叶天士之言均引自于《临证指南医案》，北京科学技术出版社，2014年出版）。现就《医案》中叶天士关于奇经病的诊治作一探讨。 1奇经病诊治“通因”为要叶天士对于奇经病变明确提出：“奇经为病，通因一法，为古圣贤之定例。”疾病的发生、发展皆有其因和具体临床表现，奇经病变也不例外。奇经病虽多虚证，也不是皆用补虚一法即可完全取效的。如叶天士在诊治一“奇脉虚空，腰背嵴膂牵掣似坠”病例时，告诫医者“医人不晓八脉之理，但指其虚，刚如桂附，柔如地味，皆非奇经治法”。奇经之虚不同于十二经之虚，更何况奇经之疾也有虚实之分。 所谓“通因”指的是顺其病因采用流通气血、通经达络的方法，强调在补虚的同时采用通达经络的方法，方可补而不滞，体现的是中医审证求因、辨证施治的基本原则。“奇经之结实者，古人必用苦辛和芳香以通脉络；其虚者，必辛甘温补，佐以流行脉络。务在气血调和，病必痊愈。”因此叶氏对“产后体虚，兼瘀而痛”之候，当“益体攻病”，可谓是叶氏对“通因”治法的最好诠释。叶氏推崇许叔微创制的“苦辛偶方”交加散诊治奇经疾病，取生地养血润燥，配生姜辛润流通，寓补于通，通补兼施。 在具体应用“通因”治法时，叶氏又有通阳摄阴、通补奇经、温通补下等不同方法，试结合叶氏医案说明之。 案一：“施，冲气贯胁上咽，形体日渐枯藁，此劳伤肝肾，而成损怯。由乎精气不生，厥气上逆耳。议以通阳摄阴，冀其渐引渐收，非见病治病之方法矣。”叶氏以苁蓉、熟地、五味子、枸杞、柏子霜、茯苓、桑椹子、砂仁、青盐，以及羊肉胶丸主治。 按：本案因之于劳伤肝肾，阴精不足无以制约阳气，气逆循冲脉而上。冲脉者，起于气冲，夹脐而上，出于咽喉，故有冲气上逆至咽之证候。日久阴阳皆损，形体日渐枯藁，终成损怯。所谓“阴亏本象，下愈虚则上愈实”。本病起于阴虚，叶氏以熟地、五味子、桑椹子、柏子霜等养阴敛阴，以羊肉胶丸温阳通阳，青盐味咸走肾，渐引渐收，以使阴阳渐复。类似医案还有“唐，三四，脉左沉小，右弦，两足腰膝酸软无力，舌本肿胀，剂颈轰然蒸热，痰涎涌出味咸。此肾虚收纳少权，督脉不司约束，阴火上泛，内风齐煽，久延痿厥沉疴。病根在下，通奇脉以收拾散越之阴阳为法。虎潜去知、柏、归，加枸杞青盐，羊肉胶丸。” 案二：“某，产后十年有余，病发必头垂嵴痛，椎尻气坠，心痛冷汗。此督任气乖，跷维皆不用。是五液全涸，草木药饵，总属无情，不能治精血之惫，故无效当以血肉充养，取其通补奇经。鹿茸、鹿角霜、鹿角胶、当归、茯苓、杞子、柏子仁、沙苑、生杜仲、川断。” 按：本案因于生产，或失于调养，或因于外感，累及督任两脉，致患者十余年病发头垂嵴痛、腰嵴坠沉、心痛冷汗等症。所谓“八脉隶乎肝肾”，督任病损渐及下元肝肾，升固八脉之气即为其首要。虽是阳虚为首要，叶氏却不以附桂之刚烈阳药为方，而以血肉有情之品鹿茸、鹿角霜、鹿角胶壮督脉之阴阳，从阳引阴；杞子、沙苑、生杜仲、川断等温润补肾；柏子仁安神养心；茯苓健脾养胃以助生化。观叶氏医案，男子中年以后，阴精渐损，阳气易浮越，多以柔剂之鹿角胶、鹿角霜、熟地等从阴引阳；女子经漏产育，下元虚损，色夺气短，多以鹿角霜、苁蓉、杜仲等从阳引阴。 案三：“邹，二八，产后成劳损，先伤下焦血分，寒热数发不止，奇经八脉俱伤。欲呕不饥，肝肾及胃，有形凝瘕，议柔剂温通补下。人参、当归（小茴香拌炒）、茯苓、沙苑、淡苁蓉、杞子、鹿角霜、生紫石英。” 按：本案产后劳损，寒热数发不止，伤及下焦血分，奇经八脉亦为之受损。此等病因病机颇与另一案例相似，“张氏，勉强攻胎，气血受伤，而为寒热，经脉乏气，而为身痛。乃奇经冲任受病，而阳维脉不用事也。《内经》以阳维为病苦寒热”。叶氏以人参补气升阳，甘温除热；沙苑、淡苁蓉、杞子等温养肝肾及任督之脉；当归养血通络，经小茴香拌炒后更有温血的作用；鹿角霜温通督脉之气；紫石英入奇经而暖宫镇冲，疗血海虚寒。诸药殊途同归，从阳引阴，入奇经缓图阴阳平复。 见病治病非叶氏所冀，辨证求因才是治病之根本。如一周姓女子，“十七，室女经水不调，先后非一，来期必先腹痛，较平日为重，饮食大减。始于初夏，入秋下焦常冷，腹鸣，忽泻忽结。究脉察色，是居室易于郁怒，肝气偏横，胃先受戕，而奇经冲任跷维诸脉皆肝肾属隶，脉不循序流行，气血日加阻痹，失注必结瘕聚、痃痞之累”。叶氏以“南山楂、生香附、延胡、当归、青皮、三棱、莪术、牛膝、川楝子、泽兰、肉桂、炒小茴、葱白汁丸”为方，包含行气顺经、攻积逐瘀之意，既可顺肝胃逆乱之气，又可化奇脉瘀滞之积，以防癥瘕、痞聚之疾形成。其门人龚商年赞服：“医者惟辨乎脉候，以明内外之因，审乎阴阳，以别虚实之异，病根透彻，而施治自效，慎毋以逐瘀为了事，亦毋以温补为守经。”门人邹滋九评价叶氏治病方略，认为“先生立法精详，真可垂诸不朽矣”，并非过誉。 2奇经病用药特色叶天士对奇经病的用药颇具特色，主要在于他发挥了奇经辨证及奇经药物归经的理论。唐代孙思邈首创奇经辨证，叶天士受其启发[]，认为“冲脉奇经在下焦，须固摄奇脉之药，乃能按经循络耳”。除了在与奇经密切关联的妇科经带胎产等疾病上强调奇经辨证外，在虚劳、痿痹、疟、痢、郁、疝、便血、淋浊、遗精等杂病中也广泛应用，提出了“久遗八脉皆伤”、“气血郁痹，久乃化热，女科八脉失调”、“下焦奇脉不流行，内踝重着，阴维受邪，久必化热”、“久漏奇脉少固”等观点，形成了充养奇经、通阳摄阴、通补奇经等治法。 《医案》“淋带”门叶天士治一患者，“淋带瘕泄，奇脉虚空，腰背嵴膂牵掣似坠，而热气反升于上，从左而起”，叶氏认为“淋带瘕泄，诸液耗，必阴伤，此参附姜桂，劫阴不效，而胶地阴柔，亦不能效”，以震灵丹取效。龚商年评价：“惟先生于奇经之法，条分缕析，尽得其精微，如冲脉为病，用紫石英以为镇逆，任脉为病，用龟板以为静摄，督脉为病，用鹿角以为温煦，带脉为病，用当归以为宣补，凡用奇经之药，无不如芥投针。”另一门人秦天一则叹服：“观叶先生案，奇经八脉固属扼要。” 以下就叶天士奇经病用药特色做一分类析要： 督脉：督行身后，总督诸阳脉，为“阳脉之海”，《灵枢》有督脉“实则嵴柱强，虚则头重”之说。督脉主病治在少阴，叶氏认为“久病宜通任督，通摄兼施”。龚商年在补记叶氏医案时说：“若肾气上逆，则督虚为主病，宜用奇经之药以峻补真阳”，对于元气大亏之疾，叶氏也认为“非峻补难挽”。通常叶氏以鹿茸、鹿角霜、鹿角胶为其主药，言“鹿性阳，入督脉”，“鹿茸自督脉以煦提，非比姜附但走气分之刚暴，驱邪益虚，却在营分”，“鹿茸壮督脉之阳，鹿霜通督脉之气，鹿胶补肾脉之血”，其他如紫河车、韭菜子、菟丝子、补骨脂、杞子、肉桂、黄芪，以及羊肉、羊肾、羊骨髓、猪骨髓、牛骨髓等。 任脉：任行身前，总任诸阴，其脉气与手足三阴经相通，为“阴脉之海”，《灵枢》有任脉“实则腹皮痛，虚则痒搔”之说。任脉主病治在厥阴，叶氏言任脉“失其担任，冲阳上冲莫制，皆肾精肝血不主内守，阳翔为血溢，阳坠为阴遗......经言精不足者补之以味，药味宜取质静填补，重者归下”。通常叶氏以龟版为其主药，言“龟体阴，走任脉”，其他如阿胶、熟地、鳖甲、紫河车、麦冬、覆盆子、玄参、沙苑子，以及鱼胶、淡菜、乌骨鸡等。 冲脉：冲行身之中，贯串全身，其脉为总领诸经气血之要冲，有“十二经之海”“血海”之称。《素问》言：“太冲脉盛，月事以时下”，“太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”，冲脉之疾多与妇科疾病相关。“病在冲脉，从厥阴阳明两治”为叶氏对冲脉疾病诊治的高度概括。通常叶氏以紫石英为其主药，言“石英收镇冲脉”，其他如五味子、沙苑子、熟地、代赭石、山药、肉苁蓉、附子、枸杞、香附、吴茱萸、当归、杜仲、巴戟天、紫河车、鳖甲、丹参、白芍、木香等。 带脉：带行腰腹，状如束带，主约束诸经。《难经》言“带之为病，腹满、腰溶溶若坐水中”。带脉不和常见妇女月事不调及赤白带下等疾病，叶氏谓：“阴精下损，虚火上炎，嵴腰髀酸痛，髓空，斯督带诸脉不用。”通常叶氏以震灵丹、当归为其主治，言“脉隧气散不摄，阴药沉降，徒扰其滑耳，必引之收之固之，震灵丹意，通则达下，涩则固下，惟其不受偏寒偏热，是法效灵矣”，“带脉为病，用当归以为宣补”。震灵丹由禹粮石、赤石脂、紫石英、代赭石、乳香、没药、朱砂、五灵脂组成。其他如萸肉、湖莲、芡实、补骨脂、乌贼、熟地、牡蛎、龙骨、艾叶等。 跷脉：包括阳跷、阴跷两脉。阳跷、阴跷为足太阳、足少阴之支脉，具有交通一身阴阳之气，调节肢体运动的功能。《难经》言“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急”，其治在肝肾。叶氏言“阳跷脉满，令人得寐”，“阳气不入跷穴，夜寤不寐”。通常叶氏以桂枝黄连汤为法，参以厥阴引经诊治跷脉之疾，常用药物为熟地、桂枝、五味、远志、龟胶、白芍、淮小麦、茯苓、山萸肉、黄柏、川连等。 维脉：包括阳维和阴维两脉。阳维联络各阳经，阴维联络各阴经，起到“溢蓄”气血的作用。《难经》言“阳维、阴维者，维络于身，溢蓄不能环流灌溉诸经者也”，“阳维为病苦寒热，阴维为病苦心痛”。叶氏言“维者，一身之刚维也”，“阳维脉衰，不司维续，护卫包举，下部无力，有形精血，不得充涵筋骨矣，且下元之损，必累八脉，此医药徒补无用”，“阴维受邪，久必化热烁血”。通常叶氏以当归、桂枝、黄芪、巴戟天、鹿茸、杞子、茯苓等药物入阳维脉，以龟版、鳖甲、麦冬、山萸肉、沙苑子、五味子、覆盆子等药物入阴维脉。 3结语奇经八脉主要的功能在于调节十二经及脏腑之气血，因而奇经病变多虚证，或表现为以虚证为主的虚实夹杂证。奇经之间在生理功能上联系紧密，在病理表现上相互影响。正如《医案》崩漏门中所说：“经漏三年......其不致崩决淋漓者，任脉为之担任，带脉为之约束，刚维跷脉之拥护，督脉以总督其统摄。”其病变可以单病，更多的时候是两条以上的交病。奇经八脉与肝肾及脾胃的关系极为密切，肝肾精血的充沛、脾胃功能的旺盛是奇经发挥其溢蓄气血作用的基础。奇经病的治法以“通因”为要，历代医家虽然积累了丰富的经验，也创立了奇经辨证用药的诸多方法，但在奇经病用药方面叶天士有其独到之处，每以一味主药统领各奇经病诊治，尤其是以血肉有情之品调补奇经之阴阳，可谓提纲挈领，多为后世医家遵从。（欧阳八四，葛惠男.叶天士《临证指南医案》奇经病诊治探析.江苏中医药，2017，49(8):4） |
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