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文章转载自“宣武脑血运重建CRC” 后循环血管的解剖和供血复杂吗？各种穿支、各种变异、各种吻合，很多重要而细小的血管在造影上根本看不到……我在初学时感觉很复杂。后来我发现，这些复杂的知识可以通过一条线索变得简单：利用胚胎学知识，学习后循环血管的位置和供血会变得非常简单。 开篇预警： 这篇文章假设读者对神经系统解剖有基本的认识，那些血管发出点、走行、脑组织结构的知识略过不提。 ✦ 一、脑血管胚胎发育的原则 ✦ 脑血管胚胎发育遵循“经济原则”，也就是怎么省事怎么来，包括： ①就近供血，即在胚胎阶段，脑组织的供血都来自最近的主干； ②用进废退，即供血需求量越大，血管越粗，需求量小，则血管越细； ③供血平衡，即供血血管此消彼长，某根血管强势，则和它平衡的血管就会较弱，影像是就是粗细的差别。 成人好像不是就近供血啊？因为大脑在发育的过程中发生了卷曲。但上述原则是不变的。就像牛顿定律描述的是理想条件下的情况，但并不影响实际应用，加些参数就可以了。 ✦ 二、后循环脑组织胚胎发育特点：直 ✦ 虽然端脑在发育中有个“卷曲”的过程，但后循环供血区不是，脑干是膨胀性地“长胖”，小脑从桥脑后长出来，可见后循环供血区几乎没有卷曲！  图1. 脑泡和脑曲的形成（来自八年制《组织学和胚胎学》 教材第二版） 结合脑血管胚胎发育的原则，可推断：供血区和供血血管在同一平面。通俗说，横着找就是供血动脉。 如图2，在胚胎期，后循环脑组织的供血分支都是垂直地从腹侧的主干发出，这条主干便是椎-基底动脉。由于小脑的出现，这些横向穿支有的变粗了，也就是PICA、AICA和SCA。基底动脉末端的分支去供应部分端脑，变成PCA。  图2. 胚胎早期，后循环供血呈“横向分布” （来自网站） ✦ 三、后循环的楼层 ✦ 可见，后循环的供血区可以想象为一栋大楼的自来水供应。为便于记忆，我个人喜欢把后循环的供血分为6层。 1楼：枕骨大孔区 这个区域有哪些东西？对应的供血血管又是哪些？我们一处处捋。
  图3. 下：Rhoton的图，展示脊髓后动脉 2楼：延髓 同样的套路，先看有哪些东西，再看其对应的供血动脉。
Tips： 这里需要特别提一下PICA这条“钉子户”的血管。胚胎早期，神经组织的营养很大一部分来自神经管内的脑脊液弥散，而脑脊液来自大量来自脉络丛，这就使得胚胎早期的脉络丛供血动脉动脉发达，脉络膜前动脉尤为明显。PICA在胚胎早期供应第四脑室脉络丛，在成人，即使动脉发生变异，不管是AICA-PICA还是SCA-PICA，第四脑室脉络丛的供血血管几乎都来自PICA。   图4. 下：延髓水平供血分布的一般情况 （李松年 主译，脑血管造影诊断学（第二版））  图5. Rhoton的图，展示椎动脉和PICA的穿支 3楼：桥脑-延髓交界区 在这一层，椎动脉汇合成基底动脉。在桥延沟，发出VI/VII/VIII颅神经。
 图6 这一层需要特别提的血管是迷路a。这条血管很重要，但几乎无法在造影上看见，很多人不熟悉。它供应内耳，故也叫内耳动脉。急性闭塞时表现为突发耳鸣、眩晕，甚至耳聋。常常从AICA发出，也可能独立从BA发出，即使不是AICA发出两者两者发出点的层面也会很接近，故两者供血区症状常常同时出现。   图7. 迷路动脉可能从AICA发出，也可能从BA发出 (Haidara A, Peltier J, Zunon-Kipre Y, et al. Microsurgical Anatomy of the Labyrinthine Artery and Clinical Relevance.[J]. Turkish Neurosurgery, 2015, 25(4):539-543.) 4楼：桥脑 桥脑的供血几乎都来自BA，所以我们了解BA就行。当然，根据就近原则，也可能有穿支来自AICA和SCA，根据平衡原则，AICA和SCA的脑干穿支很强时，BA的穿支就会相对少——做基底动脉狭窄时知道这点就很重要了。 BA穿支的穿支总是从背侧发出，根据“翻山越岭”的远近，可分三组：
图8. 上：基底动脉穿支分布；下：脑干穿支的此消彼长 （上：李松年 主译，脑血管造影诊断学（第二版）； 下：http:///anatomy-and-variants/basilar-artery/） 5楼：桥脑上端 因为有SCA，所以这里分出一层。SCA和PCA发出点接近，但前者位于小脑幕之下，后者位于幕上。SCA一般分为两大分支。
图9. SCA侧面观 至此，可以总结一下小脑的血供来源，如图10。 图10. 小脑血供 6楼：大脑脚-中脑-颞叶-枕叶 这一层说的是PCA。如图11，PCA供血的特点是“立足中央，向两侧和后方辐射”。同样，以脑组织为线索梳理供血。 图11. PCA走行 (Osborn's Brain imaging, pathology, and anatomy, Elsevier (2018)) 中央：
侧后外：
图12. PCA的皮层供血 图13. PCA的分段 ✦ 四、根据缺血灶位置找责任血管 ✦ 对于初学者，有了上述知识，在后循环区域根据缺血灶找责任血管就会变得很简单。 首先确定楼层，了解该楼层有哪些血管和分支，再根据“就近原则”和这些血管分支供血区的大致分布，就可以精确定位责任血管了。 例如： 定位责任血管：桥脑水平→BA穿支→BA旁正中支 小脑上端、桥脑上端、大脑脚、枕叶水平→SCA和PCA→SCA的桥脑穿支、P1的穿支、P4 桥脑下端水平→BA或AICA→小脑深部、前方→AICA（根据脑干无缺血灶推测患者的BA脑干穿支可能很发达） 延髓水平→VA或PICA→延髓侧后方→PICA的脑干穿支 桥延沟层面→BA或VA→延髓前方（侧方和深部未受影响）→VA穿支 作者简介 陆夏 首都医科大学宣武医院神经外科 主治医师 学习经历：2014年7月年毕业于北京协和医学院（清华大学医学部）。 研究方向：缺血性脑血管病，系统医学。 科研经历：迄今以第一作者发表论文多篇，主编书籍1部，参编1部，参译1部。拥有临床医生少有的哲学知识背景和研究能力。 宣武脑血运重建CRC |
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