建工团体险相关裁判问题汇总

建工团体险相关裁判问题汇总   建筑工程团体人身意外保险（简称建工团体险）是人身保险的一种，是建筑法

建筑工程团体人身意外保险（简称建工团体险）是人身保险的一种，是建筑法律法规鼓励建筑企业办理的商业保险，是商业补充性保险。裁判者应坚持商事思维，在审理涉及建工意外险的提供劳务者受害责任纠纷中，对雇主的赔偿责任与保险公司的保险责任作出正确划分。

一、保险公司以施工人员与建筑施工企业不具有劳动关系为由对建筑工程团体人身意外伤害险拒绝理赔的，不予支持——龚炳江诉都邦财产保险股份有限公司苏州中心支公司保险合同纠纷案

建筑施工企业将工程转包给不具备施工及用工资格的自然人，该自然人召集的施工人员在作业中受到意外伤害，用工主体责任应由建筑施工企业承担。该施工人员依据建筑施工企业为其购买的意外伤害保险向保险公司理赔，保险公司以施工人员非为与建筑施工企业建立劳动关系人员为由拒绝理赔的，人民法院不予支持，而不论保险格式合同中有未提及“劳动关系”，概因其承保的施工风险责任不应被其设定的概念圈套或文字游戏所推卸，且此处劳动关系应指劳动施工事实而非狭义的制式劳动合同。

二、外派劳务人员在国外发生伤亡后已获单位抚恤金仍有权获得保险赔付——路禄、陈宏炎、陈宏强、陈宏魁、陈德选诉青海省第一建筑工程公司意外伤害保险合同纠纷案

外派劳务人员在国外发生伤亡后，应按照因工伤亡对待。国外赔偿金与国内工伤保险待遇重复的费用可酌情扣发。但国外赔偿金中的精神损失赔偿不作为重复待遇计算。在一般的意外伤害保险中，赔偿的保险金包括基本保险金和保险赔偿金，基本保险金不具有损害赔偿的性质，保险赔偿金具有损害赔偿的性质。在人身保险中，保险金的性质属于基本保险金，它同样不具有损害赔偿的性质，因此，受害人在伤、亡前与保险公司订有人身保险合同的，在遭受人身伤、亡时，原则上应本着既要保障投保人和保险公司保险合同的正常履行，又要保护受害人请求劳动保险方面抚恤的正当权利。

三、关于保险公司的理赔责任及理赔范围的问题

从《中华人民共和国保险法》第二章第二节关于人身保险合同的规定来看，承保建工团体险的保险公司向被保险人或受益人应承担的保险责任为给付保险金，而不是按照《中华人民共和国保险法》第二章第三节关于财产保险合同的规定，承担赔偿义务。因此，保险公司的理赔责任为给付保险金，而不是承担赔偿责任。

建工团体险，一般包含意外医疗和意外伤害（死亡伤残）两个部分。临时施工人受伤，按照保险合同约定，保险公司的理赔范围为死亡伤残与医疗费用两部分，误工费、交通费、护理费、住院伙食补助费等其他损失不属于保险公司的责任范围。如人民法院将除死亡伤残与医疗费用两部分以外的损失确定由保险公司承担，那么保险公司承担的理赔责任就不是给付保险金，而是承担赔偿义务，这是混淆了建工团体险与责任保险的区别。

实务中，有的法官将建工团体险按照责任保险的处理方式，直接判令保险公司根据临时施工人的损失情况，在保险限额内承担赔偿责任，这无疑加重了保险公司的责任。责任保险（比如机动车三者险、雇主责任险）是被保险人将自身的侵权责任转移给保险公司的一种保险，属于财产保险的范畴，责任保险理赔的法律依据为《中华人民共和国保险法》第六十五条。在责任保险中，被保险人对第三者应承担侵权责任，保险公司便应在保险限额内，替被保险人向第三者承担赔偿责任，即责任保险理赔的前提是被保险人对他人受伤有责任；在建工团体险中，只要被保险人的身体遭受损伤，保险公司便应按保险合同约定向被保险人或受益人给付相应的保险金，即建工团体险理赔的前提是被保险人受伤。

四、关于如何计算保险公司应给付的保险金的问题

伤残保险金或死亡保险金，是指被保险人遭受身体损伤或死亡，保险公司根据人身保险合同的约定，按被保险人的伤残程度或死亡情况给付对应的保险金，这是一种意思自治，保险公司给付多少保险金取决于合同约定，故保险金的确定应根据合同的约定进行确认，而不能使用残疾赔偿金的计算方式确定伤残保险金。伤残保险金的计算方式为：残疾保险金＝保险金额×残疾程度百分率（10级为10%，10级至1级，每个等级按10%递增）。比如，保险金额为60万，临时施工人的残疾程度按合同约定构成8级，则伤残保险金为18万（60万×30%）。

为规范各保险公司有序、合法、健康的发展，经保监会的指导，先后制定《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称“《残疾给付表》”；已被保监发〔2013〕46号通知废止）、《人身保险伤残评定标准》（中国保险行业协会、中国法医学会联合发布）两个行业标准，用以规范被保险人残疾程度的认定。在审判实践中，当事人对残疾程度的确定适用什么标准，存在很大争议，临时施工人主张按《人体损伤致残程度分级》确定，保险公司则要求按《人身保险伤残评定标准》或《残疾给付表》确定。对此，应区分不同情况进行处理（人民法院报指导案例：2014年2月27日，第六版）：

1.保险合同中约定适用《人身保险伤残评定标准》。与《人体损伤致残程度分级》比较，《人身保险伤残评定标准》适用范围更窄，而伤残程度认定又更严，不利于临时施工人，属于免责条款，保险公司应按《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，向投保人履行提示和明确说明义务。因此，如保险合同约定适用《人身保险伤残评定标准》，但未载明全文，或保险合同载明全文，但未向投保人履行提示和明确说明义务，该约定不产生效力，此种情况下，参照《人体损伤致残程度分级》确定。

2.保险合同中约定适用《残疾给付表》。因《残疾给付表》不能适应保险发展的新要求，已经被废止，故保险合同中关于适用《残疾给付表》的约定，不产生任何效力，相当于未约定标准。此种情况下，参照《人体损伤致残程度分级》确定。

3.保险公司仅根据投保人提交的投保单，便向投保人出具保险单，双方未签订保险合同。第一，保险单上无特别约定，则未约定适用标准，参照《人体损伤致残程度分级》确定。第二，保险单上特别约定载明适用《人身保险伤残评定标准》，如上所述，该约定属于免责条款，保险公司应就《人身保险伤残评定标准》的内容已向投保人履行提示和明确说明义务举证，否则该特别约定不产生任何效力，仍参照《人体损伤致残程度分级》确定。

五、关于临时施工人所获保险金能否抵扣建筑企业或实际承建人应承担的赔偿款的问题

临时施工人所获保险金应抵扣建筑企业或实际承建人应承担的赔偿款（人民法院报典型案例：2014年12月24日，第七版）。建工团体险的设立初衷就是为了转移建筑企业风险，只是随着工伤保险制度的施行，工伤保险替代了建工团体险的功能。雇主为雇员购买建工团体险，法律对于保险金是否抵扣赔偿款无明确规定。在此法律与现实脱节的情况下，雇佣活动作为一般民事活动，应遵循自愿、公平、诚信原则，合理确定雇主与雇员间的权利和义务，不应顾此失彼。且鉴于实际承建人赔偿能力，鼓励其为临时施工人购买建工团体险，也是保障临时施工人在受伤后能够充分弥补自身损失的积极举措。

六、保险单约定不明的处理原则

1.保险单载明了意外伤害的保险额度，特别约定一栏对于死亡、残疾限额的限制无详细说明内容，如保险公司不能证明对于死亡、残疾限额的限制条款已出示，并已尽到了保险法第十七条规定的提示和明确说明义务，死亡限额应按最高额度计算，或残疾限额按最高额度作为基数乘以残疾程度百分率计算。

2.保险单载明了意外伤害的保险额度，特别约定一栏无特别说明，保险公司事后又向投保人签发“保险单附页”对死亡、残疾限额进行限制性说明，这是保险公司单方面提出的补充内容，不属于双方之前约定的保险合同内容，如投保人对该补充内容未明确表示的，视为双方未达成补充协议，“保险单附页”的内容对投保人没有约束力，死亡限额仍以最高额度计算，或残疾限额按最高额度作为基数乘以残疾程度百分率计算。