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相信只要对传统文化或者中医稍有了解的人，大多知道过扁鹊见蔡桓公的故事。扁鹊远远地看一眼蔡桓公，就知道了蔡桓公有病了，而且蔡桓公自己自己一点儿也没有觉察。扁鹊不仅看见了蔡桓公的病，还看见了蔡桓公病的传变位置和过程。中医通过视觉感知收集他人的身体状态信息并对他人的身体情况做出判断的诊断方式，称之为“望诊”。 扁鹊能够做到“望而知之”，传说是他得到了长桑君真传，吃了长桑君的赠药，得到了透视眼。《史记》把这事儿当作事实记载了下来：“以此视病，尽见五藏症结，特以诊脉为名耳”。 有个老电影叫做《黄连厚朴》，里面有个末代老御医，老戏骨朱旭演的，也有着神奇的诊断本事：他女婿的老板请他看看，他说不给死人看病，并且断言后面某天的半夜，他女婿的老板将死。后果然如他所预料的那样，那个拿着大哥大很张扬的老板在他说的那天夜里子时死了。 大约从扁鹊的时代到当代，流传过的关于神奇的诊断术的故事不少，每个神奇的诊断案例背后，大约都有一个神医吧。比如：张仲景看见王粲就完成了诊断，而且还断定当时只有二十多岁的王粲将在四十岁的时候掉眉毛，掉眉毛的半年后亡。 确实，修成中医的首要任务就是得修炼诊断术。这也是中医和西医在现代明显的分水岭之一——临床西医无需掌握诊断术，他们只需要会看检验报告或者会读各种医学影像就可以了。现在很多人把能否诊脉作为判断中医师的前提和标准，其实是有道理的，不会亲自诊断的中医大夫要么是西医伪装的，要么只会考试写论文，实际上不会临床没有面对病人的本事。 而作为一个中医大夫，诊断技术的境界也很大程度上决定了其医学修为上的境界。 那么诊断技术的境界高低怎么判断呢？中医大夫的诊断境界可以划分层次吗？ 《难经》第六十一难说：“经言，望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧。”有人以此为标准，认为能够“望而知之”的就比“切而知之”的更厉害，境界更高。其实这有所偏颇，因为《难经》不是给“望闻问切”四诊分高低的。第六十一难后面还有一段： 然：望而知之者，望见其五色，以知其病。闻而知之者，闻其五音，以别其病。问而知之者，问其所欲五味，以知其病所起所在也。切脉而知之者，诊其寸口，视其虚实，以知其病，病在何脏腑也。经言，以外知之曰圣，以内知之曰神，此之谓也。 以上一段说得很清楚：四诊中的每一诊法，只是相对于其他诊法更长于获取某一方面的信息而已。通过四诊组合，则可以获取更全面、更立体、更多维、更准确的信息。四诊本身并没有高下之分，四者是并列的关系。 虽四诊不是判断诊断术境界层次的标准，但还是能够找到其他标准的。 第一层，知常识而不会。 中医诊断是一门学问，有着很多常识性的内容。如果一个中医连这些常识都不知道的话，那也就不用谈什么境界了。 中医诊断的常识性内容主要有几块： 1、知观察对象以及针对不同对象使用不同的方法。望，是通过视觉系统对病人的形、色、动作等进行观察；闻，是通过听觉系统对病人的说话、呼吸、咳嗽、肠鸣等声音进行观察；问，则是通过和病人的对话，获得病人的感受、情绪、认知、生活习惯、睡眠、饮食、二便、汗等等信息；切，则是通过触感获得病人某些部位的冷热、软硬、糙细、通堵、续断、脉动等信息。如果一个大夫连望什么内容望什么部位、闻什么内容、问哪些问题、切什么怎么切都不知道，那是连基本的常识也没有了。 2、知表里、内外的对应联系。有诸内必形诸外，而有诸外，又必有诸内也，内外相应，外以察形态，内以窥脏腑。诊断，无非是通过可以观察的部分的情况去推测不可观察的部分的情况。可观察部分和不可观察部分的对应关系，是应知的基本常识。比如舌尖和心关联、舌根和肾关联；眼和肝关联、口和脾关联；左手脉对应心肝肾、右手脉对应肺脾命门等等。 3、知健康和病态的诊断信息的基本区别。即中医能够对正常的人的各种信息的表现什么样是清楚的，知道病人的诊断信息和正常人的信息有哪些区别。如果这个差异不能区分，没有基本的认知，那么还是先积累这方面的知识为要。 4、知病态的类目以及走偏的方向。在中医里，病态的类目有寒、热、火、痰、湿、虚、实、淤、堵、燥等等。在中医诊断的应知内容里，诊断得到的信息和病态的类目也有基本的对应关系。比如，《辅行诀》中就记载了：肝虚则恐、实则怒。那么反过来就应该知道：一个人很容易动怒，那么基本可以判断他肝脏过实；舌苔厚腻，则多为痰湿重…… 第二层，会其一而知其余。 望闻问切，学会其中一诊，而且能够得到比较准确的信息，而且还对其他诊法有常识认知者，当属此层境界。这一境界也算是中医诊断的入门境界。即能够上手临床的境界。 现在的很多中医非常擅长看舌苔，那么他一定是先从会看舌苔开始到精通看舌苔的。会切脉，那么他应该也经历了从应知到学习、实践、纠错到有所领悟的过程。 第三层，会多诊而互参。 四诊至少会两种以上。有人觉得问诊是每个医生都会，其实未必。问诊并非病人说什么就是什么。其实有很多种情况会让病人的话不可信，医生如果选择相信病人的口述，极大可能出现偏差。比如病人的感知出现问题，有的痛是心理性的感觉；有的病人可能出于各种原因，不肯对医生说真话；有的病人表达有问题，向医生传达了错误的信息等等都是可能的。所以不要天然以为医生问病人哪里不舒服之类的对话，就是合格的问诊。会问诊是要能够引导病人准确描述自己的状态，向医生传达真实有效的信息。 会两种以上诊断方式未必是容易的事情。当然，能够临床或者坐堂的大夫一般都会至少两种诊断方式，比如通过望诊（看舌苔）形成了判断，又通过切脉去验证一下通过望诊形成的判断，就是现在大夫很常见的诊断程序。 第四层，精其一而会其余。 不管是通过修炼、训练、实践、积累还是天生禀赋，有的人的某些感官就是特别灵敏。这种某个感官特别灵敏如果和中医的诊断相结合，那么很可能产生非常神奇的诊断效果。本文前面提到的扁鹊获得了透视眼的能力，那么他就拥有了精湛的望诊本事。他能够远远看一眼蔡桓公就知道蔡桓公得病，用的就是他神奇的望诊能力。 《西游记》中孙悟空玩票过一把当中医大夫，而且还用上了悬丝诊脉。切诊，可能对医生的触觉敏感度要求就比较高。医生通过修行训练，提升自己的触觉敏感度，从而能够通过切诊感知病人脉象等身体各种细微的变化，往往让不明就里的人觉得很不可思议。 所谓不疯魔不成话，对于没有先天禀赋的人而言，要得到某一种神奇的诊断术，非下功夫苦练而难得。 第五层，精多术而合一。 人有五感，说明人对外界的信息接收有五大途径。但中医却只有四诊，其中的问诊无关医生的感知系统，也就是说四诊，把味诊和嗅诊给排除掉了。或者说通过问诊，把味诊和嗅诊给替代掉了。当然偶尔也有味诊、嗅诊的案例出现——比如勾践就为吴王夫差尝大便其实就是味诊。现在也有医生说闻诊不仅有听的意思，也包含了嗅的意思。病人身上所散发的气味也是可以作为诊断依据的。 前面引用过《难经》的话，说到四诊各有侧重，不是境界划分的依据。其实应该很容易理解——人通过五感认知外部世界。五感类似于五个维度的信息，人通过对五个维度的信息进行组合、结合，可以最大限度地还原被观察事物的本质。 或许很多人会说，化繁为简是，以小见大，见微知著，通过局部推测整体才是诊断的本事。这当然没错，在诊断条件有限而且信息收集不全的情况下，以上的本事非常重要。但以上的本事再重要，也比不上全信息收集那么重要。 一个中医大夫要是能够修炼到五感全精，那么就不管在什么条件下，都能够对病人进行比较准确的诊断——比如无光黑暗的环境、比如病人无法说话的情况下、比如病人手脚残疾没法切脉——大夫就能够做到一样不行就换一个去诊断。而且在条件充足的情况下，如果能够精通多种诊法，那么医生就能够最大程度地在自己的思维里还原病人的整体。 第六层，天人共诊 有人觉得五运六气很扯淡，有人觉得五运六气很神奇，有人觉得五运六气太难学——抛开这些“觉得”。让“五运六气”回归本质，可能只是“环境条件”而已。所谓环境，就是人所处的空间。这个空间有着诸多的要素——温度、湿度、空气、尘埃、生物、磁场、光、声、波、引力、运动等等，这些人能够感知或者不能感知的空间要素的情况，也就是人生存的环境条件。 很明显，人的生命状态和环境条件的关系非常密切。人须臾不能离开自己的生存环境。 当一个中医在诊人的同时，也对人生存的环境也进行诊断，并且把环境因素也纳入对病人情况的分析思考中，那么，可以说这个中医大夫的诊断境界已经超越了人的边界，实现了天人共诊。 其实突破人的边界把人和环境放在一起诊断，并不是什么很特别的事儿，很多大夫已经在无意间就做到了。比如诊脉的时候考虑当时的季节——“春弦、夏洪、秋毛、冬石”——可能就是平人的脉象。脉应四时，很多中医大夫都能够做到。 最常见的“诊天”行为可能就是看看天气预报或者在诊室挂个温湿度计，遇见感冒的病人问问是受了风寒还是风热，遇见风湿的病人看看其是不是长期在潮湿的环境下劳动或者生活。 “五运六气”应该是古人对病人生存环境进行诊断的一种方法论。 如果环境条件是致病的主因或者为致病的必要条件，那么改变环境条件或者用药用治疗对冲环境因素的影响，病人也就可能有所好转。 第七层，自由王国 很多人说中医的优势在“简、便、廉、验”，也有人说中医的优势在“治本断根”。以上说法都对，但只对了一半。站的病人的视角，中医确实有着“简便廉验、治本断根”的特点，而站在医者的视角，中医要实现对病人的“简、便、廉、验”，实际上一点而也不“简、便、廉、验”。 要修成一个能够让病人“简便廉验、治本断根”的中医师，太难了；对中医师的要求，太高了。 《素问·疏五过论》主要讲的就是从诊术开始对医者的基本素质的要求。所谓“五过”，就是诊病的五大过失：不问不闻病者贵贱贫富、不问不知病者饮食起居喜怒哀乐、诊脉不知比类、不问不闻病者的遭遇面对的问题难处、不知道病人在某些事物中的起始结果发展演变的过程。 “圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪，五藏六府，雌雄表里，刺灸砭石，毒药所主，从容人事，以明经道，贵贱贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理，审于分部，知病本始，八正九候，诊必副矣。” 以《疏五过论》为基础结合中医的发展和现实，如果一个中医师能够达到以下水平，那么其在诊断一术上境界，就相当地高了： 博：高明的中医不会只盯着人体，而是能够把人的一切要素都纳入诊断的范围，要对世间关于人的一切要素考虑在内。能够精通人情世故、天文地理、政治经济、饮食男女等等无所不包的广泛知识。 精：精于生理、病理、药理、治理，对疾病的起因、条件、发展、变化、治疗、干预等等都有着深刻而灵动的认知，对人和疾病的全部关系几乎了然于心。 敏：五感敏捷，能够捕捉到病人各种细微的表现和变化。 通：通达无我，能够对世间的冷暖喜乐、悲欢离合、风起云涌、丰灾盛衰等等，以局外人的视角悲悯地俯视。 健：健康无疾，自己就是标准，自己就是诊断结果的比较对象，唯有这样，诊断才能够更精准。 足：精满气足神清，这是医者所有高术高能的基础。 ……
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