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静脉血栓栓塞症（VTE）是指各种病因导致血液在静脉系统不正常凝集的一组疾病，包括肺栓塞（PTE）和深静脉血栓形成（DVT），由遗传因素、生活习惯、疾病情况、药物使用和手术治疗等多种危险因素共同作用而导致。  深静脉血栓形成和肺栓塞的关系？ 深静脉血栓形成（DVT）是引起肺栓塞（PTE）的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支并发生阻塞，导致PTE，故PTE常为DVT的合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，两者是同一疾病在不同部位的表现，也是同一疾病的不同阶段, 因此统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。  静脉血栓栓塞症（VTE）的危害性？ 据统计，在普通人群中VTE的发病率约为1~3‰，具有“高发病率、高病死率、高漏诊率、高误诊率”的特点，其中肺栓塞（PTE）被欧美国家列为常见的三种心血管疾病之一，是“21世纪亟待解决的十大心肺疾病”之一。全球每年确诊的VTE患者约数百万人，美国VTE的发生例数每年超过90万例，其中约有29.64万例患者死亡。我国目前尚缺乏准确的流行病学资料，过去曾将其视为少见疾病，但随着临床医师诊断意识和水平的不断提高，国内VTE诊断治疗的病例数逐年大幅提高，VTE已成为一种公认的常见疾病。未经合理治疗的PTE死亡率高达25%-33%，合理治疗后则可降到2%-8%。VTE发生后，除了有很高的病死率之外，也可以导致存活患者持续存在严重慢性并发症，如静脉瓣膜功能不全和慢性肺动脉高压，发生率可以高达20%，严重影响生活质量。所以正确认识VTE，注意预防、及早诊断和及时治疗可以减少VTE的发生，降低死亡率，挽救更多生命。  哪些人易患静脉血栓栓塞症（VTE）？ 静脉血栓栓塞症的常见危险因素可分为先天因素和继发因素。先天因素由遗传变异引起，主要是各种先天性的抗凝血因子缺乏，导致有容易形成血栓的倾向，常以反复发生VTE为临床表现。继发因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，主要是活动减少，如长时间久坐（卧）不动、长时间旅行、手术后长期卧床等。其他高危因素包括高龄、肥胖、肿瘤、化疗、近期手术史、创伤、大手术（特别是骨折或关节置换术）、中风、急性感染（如败血症等）、心脏或呼吸衰竭、肾病综合征、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、妊娠（特别是妊娠的后3个月和产褥期）、口服避孕药或雌激素替代治疗、静脉曲张、静脉血栓栓塞症病史、真性红细胞增多症、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等。 静脉血栓栓塞症（VTE）的症状有哪些？ 深静脉血栓形成（DVT）的主要症状有肢体不对称肿胀、疼痛、发热等。但临床上有些患者可以毫无上述局部症状，而以肺栓塞（PTE）为首发症状。肺栓塞90%是由下肢深静脉血栓脱落引起，但由于临床使用中心静脉置管（如锁骨下静脉、颈内静脉置管等）给予营养和化疗的情况日益增多，由此带来的上肢DVT也越来越多。 PTE的症状多种多样，但均缺乏特异性。症状的严重程度也因为患者的心肺功能、栓子的大小、部位、数量的不同而有很大差别：可以从无症状、隐匿，到休克、昏迷，甚至发生猝死，故医学上称其为“沉默的杀手”。常见症状有：不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最常见的症状；胸痛，可以为胸膜炎性或心绞痛样疼痛，故有时易被误诊为心绞痛；咯血，常为少量咯血；晕厥，可以为肺栓塞唯一或首发症状；其他症状如烦躁不安、惊恐甚至濒死感，咳嗽和心悸等。患者可以表现为以上症状的不同组合，临床上有时出现所谓“肺梗塞三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛和咯血三种症状，但仅见于约20%的患者。因此，如果出现上述不适，又无法用其它常见疾病解释时，应想到VTE的可能，及时到医院就诊，以免延误病情诊治。  哪些人需要预防静脉血栓栓塞症（VTE）？ VTE因“高发病率、高病死率、高漏诊率、高误诊率”已成为世界性的公共健康医疗保健问题，但同时，这一疾病也被认为是“最有可能预防的致死性疾病”之一。所以，人人都需要提高对预防VTE的认识，特别是有上述VTE危险因素的人群。对于一般人群，如果存在久坐久卧、长途驾驶或长时间飞行、口服避孕药物等危险因素，都需要积极预防VTE。 对于住院患者，研究数据显示，无论手术科室还是非手术住院患者，存在VTE风险的患者比例可达到40～60％，所以住院患者预防VTE更显重要。 一般人群如何预防静脉血栓栓塞症（VTE）？ 从饮食、生活习惯、活动锻炼三个方面预防VTE。 1.饮食尽量选择低脂、低盐、低糖、高蛋白、高维生素、易消化的食物。戒烟酒，吃早餐，多饮水，每天饮水量在1500-2000ml以上，以降低血液粘稠度。多食新鲜蔬菜水果等富含维生素C的食物，维持血管壁的完整性，保持大便通畅。 2. 生活习惯改变不良的生活习惯，避免久站久坐，避免卧床时间过长，控制血糖血脂，保持合理体重。 3.活动经常锻炼身体，坚持“循序渐进、量力而行、适度运动”的原则，安排合理的运动时间，控制合适的运动强度，选择适宜的运动方式。  住院患者如何预防静脉血栓栓塞症（VTE）？ VTE的预防可以分为基本预防、物理预防和药物预防等。 1.基本预防早活动，早下床，戒烟酒，多饮水，控制血糖，调节血脂。下肢无血栓形成者做被动、主动运动。麻醉未醒或不能自主活动的患者给予按摩下肢和被动踝泵运动。从足部到大腿由远到近按摩，10-30分/次，6-8次/日；最大限度地屈伸踝关节,10秒×10次/组，6-8组/日或每小时一次。清醒或麻醉作用消失后，生命体征平稳即尽早下床，患者做主动踝泵运动，10秒×10次/组，6-8组/日或每小时次；足踝关节内外翻、旋转；病情允许可做膝关节屈伸运动；术后患者多做深呼吸，10-20次/小时，促进血液回流。 2.物理预防经医生评估后存在VTE发生风险且适宜使用机械预防的患者，可使用机械方法预防VTE。通过机械方法增加静脉血流和（或）减少下肢静脉淤血，包括梯度压力弹力袜（GCS）、间歇性充气加压（IPC）装置以及下肢静脉泵（VFP）等。  3.药物预防经医生评估后存在VTE发生风险且适宜使用药物预防的患者，可使用抗凝药物预防VTE。常见抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、华法林、磺达肝癸钠、利伐沙班、艾多沙班和达比加群酯等。使用药物预防VTE时要注意出血风险及药物相关不良反应等，使用过程中应严密观察，进行个体化的预防性抗凝治疗。在使用抗凝药物预防VTE过程中，如出现皮肤出血点、瘀斑，鼻腔、口腔、牙龈出血，尿中带血，便中带血，眼前黑影、视物不清，头痛、胸痛、腹痛、关节肿胀疼痛等出血表现，需要立即就医或告知医护人员，根据出血严重程度进行相应处理。 4.下腔静脉滤器（IVCF）如果已经发生下肢深静脉血栓形成，且存在抗凝治疗绝对禁忌证，为防止深静脉近端大块血栓脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器（IVCF），但不建议作为常规预防措施。是否使用下腔静脉滤器以及安置何种滤器需由专科医生综合评估后决定。 诊断静脉血栓栓塞症（VTE）需要做哪些检查？ 下列项目可用于诊断VTE，但具体选择哪些检查应由医护人员决定。常规检查项目：血浆D-二聚体测定、动脉血气分析、心电图、胸部影像确诊性检查项目：下肢血管彩超：诊断下肢深静脉血栓的常用筛选检查。肺动脉造影：是肺栓塞诊断的“金标准”，但因其为创伤性检查，有不可避免的风险，临床并不常用。CT肺血管造影（CTPA）：是确诊肺栓塞的一线检查方法，具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点，对于大多数患者，CTPA是确诊或排除肺栓塞的首选检查。心脏彩超：作为大面积肺栓塞的首选检查，可发现主肺动脉较大的血栓和评价血流动力学和右心形态的改变。其他诊断性检查项目：核素肺通气/灌注显像（V/Q显像）、磁共振肺动脉造影、放射性核素或X线深静脉造影、肢体阻抗容积图等。 静脉血栓栓塞症的主要治疗方法有哪些？ 1.抗凝治疗抗凝治疗是VTE的基础治疗手段。目前主要的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、华法林、磺达肝癸钠、利伐沙班、艾多沙班和达比加群酯等。应注意药物的使用注意事项和药物相互作用等，由医生依据患者病情选择合适的药物。 2.溶栓治疗目前常用的溶栓药物有尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。溶栓治疗存在风险，出血是主要风险，应由专科医生权衡利弊后进行。 3.其他治疗内科治疗效果不佳或存在禁忌症时，可考虑外科治疗或血管腔内介入治疗，如肺动脉血栓摘除术、肺动脉导管碎解和抽吸血栓、经导管血管内溶栓等。具体采取何种方式治疗应由专科医生根据患者情况综合判断。 写在最后： 静脉血栓栓塞症（VTE）具有“高发病率、高病死率、高漏诊率、高误诊率”的特点，即便采取了预防措施，也无法完全杜绝其发生。但通过积极的预防，可以降低其发生率。防治这一疾病的关键是提高广大患者和临床医护对这一疾病的认识，树立预防意识，对高危人群及时采取适当的预防措施，防患于未然；当患者出现疑似症状、体征时应尽快配合医生完善相关检查、以便得到及时的诊断和恰当的治疗。 |
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