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吴某，女，44岁。初诊日期：2015年6月20日。 主诉：一走路则诱发胸骨上段发堵、胸闷，伴随心悸、全身乏力2个月，加重3天。 现病史：患者于2个月前出现走路后胸骨上段发堵、胸闷，伴随心悸心烦、全身乏力，亦可因劳累、噪声诱发，症状常常持续24小时后方可缓解。多次就诊于当地县中医院、县人民医院，均罔效。但居家少动，以防诱发。最近3天症状加重，持续难以缓解，为求诊治，就诊于我处。 刻下症：胸骨上段发堵、胸闷，心悸心烦，无喜手按，易受惊吓，全身乏力，晨起口苦。烘热汗出，对冷热较为敏感。眠差，噩梦纷纭，晚上9点上床休息，11-12点方可入睡，凌晨4点即醒。大便1日1次，成形，小便可。 查体：舌淡红，苔厚腻，脉弦。 方证辨证 《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”笔者临床体会到柴胡加龙骨牡蛎汤的方证是：易受惊吓，胸满心悸，胸腹悸动，头晕口苦，身重乏力，大便偏干，舌苔厚腻。主要方证为易惊，烦躁，口苦，癫痫，即桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，小柴胡汤证，风引汤证。本案患者胸骨上段发堵、胸闷，心悸心烦，无喜手按，易受惊吓，全身乏力，晨起口苦。烘热汗出，舌苔厚腻，脉弦。符合柴胡加龙骨牡蛎汤的方证，故方证辨为柴胡加龙骨牡蛎汤证。 诊断与治疗诊断：胸痹 柴胡加龙骨牡蛎汤证。 治疗：方用柴胡加龙骨牡蛎汤。 柴 胡16g，生龙骨6g，煅牡蛎6g，党 参6g，茯 苓6g，磁 石6g，黄 芩6g，清半夏9g，生 姜6g，大 枣8g，桂 枝6g，生大黄4g（后下）。 7剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚温服。 二诊：患者诉服药2剂后胸骨上段发堵基本已愈，心悸好转20%，晨起口苦减轻，仍症见胸闷，全身乏力，稍怕热，舌淡红，苔厚腻。 治疗：续进原方，生大黄改为6g。 5剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚温服。 三诊：患者诉服药4剂后，胸骨上段发堵已愈，胸闷、全身乏力、心悸已愈，服药5剂后口苦已愈，易受惊吓好转。 按语按语：《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。柴胡（四两） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半） 半夏（二合半，洗） 大黄（二两） 牡蛎（一两半，熬） 大枣（六枚，擘） 上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。”此方主治烦惊、癫狂痫诸症，或言：心主神明，此“惊”为心脏之惊，试析之。《素问·金匮真言论篇第四》说：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝，其病发惊骇……”可知心虽可主惊，肝病亦可为惊骇。又《伤寒论·辨少阳病脉证并治第九》说：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”故柴胡加龙骨牡蛎汤证实为少阳中风误下之证，其邪虽已入阳明而三阳俱见，然以少阳痰热为主。日本著名汉医学家丹波元简《伤寒论辑义·卷二·辨太阳病脉证并治中》引张璐言：“此系少阳之里证，诸家注作心经病，误也。盖少阳有三禁，不可妄犯。虽八九日过经下之，尚且邪气内犯，胃土受伤，胆木失荣，痰聚膈上，故胸满烦惊。惊者，胆不宁，非心虚也……”故柴胡加龙骨牡蛎汤证为少阳变证无疑。 清·钱潢《伤寒溯源集·卷之七·少阳全篇》说：“八九日，经尽当解之时也。下之，误下之也。胸满，误下里虚，邪气陷入也。烦者，热邪在膈而烦闷也。惊者，邪气犯肝，肝主惊骇也。小便不利，邪自少阳而入里，三焦不运，气化不行，津液不流也。谵语，邪气入里，胃热神昏也。一身尽重，《灵枢》谓脾所生病也。不可转侧，足少阳胆病也。”钱氏详解经文，示人以病机。民国·彭子益《圆运动的古中医学·伤寒论方解篇》说：“少阳被下，胆经逆则胸满、烦惊、谵语，脾土伤则湿生，尿短，身尽重。柴胡、半夏、人参、姜、枣疏降胆经，茯苓、桂枝疏利土湿，铅丹、龙牡镇敛胆经，大黄泄胸下停积之相火化生之热与土气中瘀住之热也。”柴胡加龙骨牡蛎汤功在敛降胆经，泻热除湿。 柴胡加龙骨牡蛎汤，表里并走，补泻同行，通涩齐施，似参差杂乱之方，恐非仲师旧方。然观其方药组成，知全方由小柴胡汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、风引汤三方加减而成。此汤之方证亦可由此而推知，依小柴胡汤条下“心下悸，小便不利”而入茯苓，“胁下痞鞕”加牡蛎，又桂枝甘草龙骨牡蛎汤主治烦躁，《伤寒论今释·卷三》引吉益东洞《药征》：“龙骨主治脐下动，旁治烦惊失精；牡蛎主治胸腹动，旁治惊狂烦躁。”而风引汤“除热癫（有版本为瘫）痫”。故柴胡加龙骨牡蛎汤可治心悸，心下硬满，心烦躁动，胸腹悸动，惊狂痫证……验之临床，每获奇效，当为仲师原方。 综合以上论述，笔者临床体会到柴胡加龙骨牡蛎汤的方证是：胸胁苦满或胸闷，口苦，易惊，心悸亢进，夜梦多，易醒，身动乏力，腹胀，便秘，脉弦或细数。主要方证为易惊，烦躁，口苦，癫痫，即桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，小柴胡汤证，风引汤证。本案患者胸骨上段发堵、胸闷，心悸心烦，无喜手按，易受惊吓（胸满烦惊），全身乏力，晨起口苦。烘热汗出，舌苔厚腻，脉弦。符合柴胡加龙骨牡蛎汤的方证，故投之以疏利肝胆、安神定惊。 方证总结柴胡加龙骨牡蛎汤的方证是：胸胁苦满或胸闷，口苦，易惊，心悸亢进，夜梦多，易醒，身动乏力，腹胀，便秘，脉弦或细数。主要方证为易惊，烦躁，口苦，癫痫，即桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，小柴胡汤证，风引汤证。 |
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