 有一类失眠，非常顽固，采用一般的治疗方法往往很难取得疗效，对有些症状的发病机理，似乎也解释不清。 近期就治疗过这样一例严重失眠病例。 案例分享 李某，女，年67岁。 失眠多年，眠差早醒，醒则无眠，频频恶梦，并且经常梦见已故去之人（梦鬼），醒来心神俱疲，素又畏寒肢冷，其脉沉弦而滑，舌尖边红，舌络瘀，苔白厚腻。 病因病机 乃心阳亏损，又心肾不交之证。 处方 黄连，苦参，肉桂，半夏，茯神，鬼箭羽，元胡，鸡屎藤，刺五加，首乌藤，合欢皮，石菖蒲，远志，徐长卿，牡蛎。 7剂。  二诊 复诊时，睡眠大好，自述效果前所未有的好。 就诊服药当晚开始，未再有恶梦及梦见故去之人。因上周头沉头晕，有医生诊为耳石症，现头沉，又问及口干口苦，嗳气频作，小便黄，大便可。 其脉仍沉弦滑，舌尖边红，络瘀，苔白厚腻。 有胃气上逆，脑窍生风之象。 再处方： 黄连，苦参，肉桂，栀子，首乌藤，合欢皮，牡蛎，菖蒲，远志，旋覆花，代赭石，半夏，党参，苏梗，水蛭，穿山龙。  按语 对于心肾不交证的认识和治疗，我有一些个人的看法，与同道分享。 一、传统的心肾不交证认知误区 传统的心肾不交证，大多解释为心火盛上炎而不下济，肾水虚则无肾水以上济，肾阴虚，心火旺，即阴虚火旺之证，同时治疗的方剂却又选交泰丸，即黄连肉桂。这明显在理法方药上不一致，给后学者造成很大困惑。 二、心肾不交产生的原因分析 心肾二藏，一水一火，心火应下照肾水，肾水应上济心火，此为水火既济之象。若心火不下照而上炎，肾水不上济而下流，则为水火不济，心肾不交，则变象丛生。 所以心肾不交产生的原因，可以有以下几种情况： 其一，肾水不足，没有心肾相交的物质基础了； 其二，心气不足，并且心窍为痰浊蒙蔽，而致心肾不能相交； 其三，心肾相交的物质基础尚可，但缺乏心肾相交的初始动力，使心肾无力相交。 以上三种情况均可造成心肾失于相感相交，非独阴虚火旺之心肾不交也。 三、我理解的心肾不交，至少应该有以下三个证型 一是传统的阴虚火旺证，主要矛盾是少阴心肾阴虚，并且主要是肾阴虚，君火不得水制而上亢，其治则应滋阴降火，方选《丹溪心法》的大补阴丸，方药组成：熟地黄、龟板、黄柏、知母、猪脊髓组成。若心火亢盛，可加黄连以制之。 其二，心气虚，痰浊蒙窍而心肾不交，这里既无心火盛，又无肾水寒或者肾水虚，其主要矛盾是心气不足，并且有痰浊蒙蔽了心窍，致心肾之间交感的通道阻塞，使心肾不能相感相交，要解决这个矛盾，就要益心气，同时化痰祛湿开心窍，方子推荐孙真人的定志丸，药味组成是人参、菖蒲，茯苓，远志。 其三，上热下寒的心肾不交，主要矛盾是肾水寒，而心火盛，此时的主要矛盾并非肾水不足，而是肾水太寒，心火虽盛却无下济之热，就像一台停滞运动的机器，不是缺油，而是缺少一个初始的动力，如果有人推它一把，这台机器就可以恢复正常运转了。方子就是《韩氏医通》著名的交泰丸了。其实韩氏在原书中只是提到“黄连……为君，佐官桂少许，煎百沸，入蜜，空心服，能使心肾交于顷刻”，并无交泰丸之方名。首先提及交泰丸这一方名的，是李东垣的《脾胃论.论饮酒过伤》，但东垣的交泰丸虽包含有黄连、肉桂，但并非主药，亦非治疗心肾不交之证。直到清代的王士雄将交泰丸、心肾不交、不寐几个关键词连一块了，从此这个黄连肉桂组成的交泰丸，才真正为人所熟知。 四、此案的辨证用方思路。 首先此人确有心肾不交之证，并且同时符合我描述心肾不交的第二和第三种情况，故以黄连、肉桂，合菖蒲、茯神、远志沟通心肾。 又因恶梦频频，甚至经常梦鬼，在调理气机的同时，尚需调理神机，故又有调神之品，如鬼箭羽、茯神、徐长卿、鸡屎藤、刺五加类，总体疗效尚且满意。 |
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