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这是选择中医馆在公众号发布的 一 柴胡桂枝干姜汤出自张仲景所著《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”
柴胡桂枝干姜汤由“柴胡半斤，桂枝三两（去皮），干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎（熬）二两，甘草（炙）二两”共七味药组成。
我临床的常用剂量如下：柴胡20，黄芩10，桂枝10，天花粉15，生牡蛎6，炙甘草6，干姜6，水煎服，日一剂。（单位：克）
方中柴胡能“去肠胃中结气，除痰热结实、胸中邪逆”；黄芩“逐水，疗痰热，利小肠”；桂枝、干姜合用以温化痰饮以驱邪，兼可温阳运脾；生牡蛎以化痰软坚散结；栝楼根养阴润燥以排痰散结，并有恢复三焦运化所需之水液之能；炙甘草培补正气以生津除满。
诸药合用，既可化痰散结以驱邪，又可养阴扶正以健脾。此方配伍严谨，组方周密，疗效显著，颇受古今医家的青睐，临床应用广泛。
我临床常用此方，我的体会是，凡久病津血不足，疲乏无力而渴者，皆用本方。亦可用于治疗胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致的腹胀，便溏，小便不利，口渴，心烦，胁痛控背，手指发麻等等。此方亦是自太阴转出少阳的重要方剂，有着阴证机转之功。
这是一个治疗多种疾病的高效方，尤其是治疗一些慢性疾病，特别是某些慢性疾病兼少阳病且有加重倾向者，往往会有满意的疗效。我则主要应用此方治疗消化系统疾病和呼吸系统疾病。 
比如，慢性肝炎若久治不愈，往往转化为脾寒，又发展延及肾脏，水液代谢失常而出现腹水。在这个疾病发展过程中，脾寒是一个非常重要的环节。而此方即可肝脾同治，缓解脾寒，从而避免慢性肝炎恶化。
此方又可治疗反流性食管炎、溃疡性结肠炎、胃肠型感冒、肠易激综合征、咳嗽变应性哮喘、糖尿病等等，都有不错的效果。
今时不少学者应用此方治疗一些杂病。比如，有治疗肝热脾寒型慢性乙型肝炎49例；有此方加减治疗腹泻型肠易激综合征86例；有用此方治疗肝脾不和证60例；有用此方加减治疗胆囊术后泄泻54例；有用此方加味治疗胆热脾寒型慢性胆囊炎38例等，均以胸胁不适、或脘痛连胁、口苦口渴、心烦纳差、腹胀便溏为辨证要点，均获显著疗效。
我自己在临床常应用此方治疗慢性肝炎、早期肝硬化、胆汁反流性胃炎、慢性胆囊炎、肠易激综合征等病，只要病人出现胁痛、口干口苦、心烦与腹胀便溏、遇寒加重等症并见时，即投以此方，每获良效。
另外，此方亦可用于晚期肝癌合并腹水者，患者多经大量利尿，舌苔白而干燥，口干，小便不利，面色无华，肌肤失润，皮肤弹性差，或腹泻水样便或便结，此时一方面患者血浆胶体渗透压降低，血容量相对不足，另一方面腹水生长迅速，津伤饮结并见，皆可应用本方，或合当归芍药散。又如胰腺癌、肺癌晚期病人，也有应用本方之机会。 清明时节，既清则明，春阳生发，万物生长。人禀天地之气，亦当养阳生发。顺应天地，逆之则病。选择中医特此推出清明养生专区。点击下方图片进入页面，了解更多养生知识。（广告）
二
关于柴胡桂枝干姜汤的病机，古往今来，历代医家对它有着多种不同的理解与阐释，有少阳病兼痰饮说、有少阳胆郁生热兼脾胃虚寒说、有少阳病兼津液受损说、有寒热错杂，上热下寒说、有少阳病兼表邪未解说等等。
除此之外，亦有今贤冉雪峰所谓的汗下邪陷，阴阳两伤之说、聂惠民在《伤寒论与临证》所提到的少阳病兼气化失常说、畅洪昇气郁为本，痰结为标说等。
那么，柴胡桂枝干姜汤的病机中，哪种最有道理，或者最适合于临床呢？
我的思考是，柴胡桂枝干姜汤对治的是少阳病的虚化状态，可称之为少阳虚化证。
为了明了少阳虚化证，不妨先分析一下少阳病的病证与症状：
少阳病证是指邪犯少阳，正邪分争，枢机不利，胆火内郁，经气不畅所表现的证候。其证候表现为：寒热往来，口苦，咽干，目眩，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，脉弦。
分析产生这些症状的原因：当邪气侵袭于少阳经时，邪正分争且互有胜负，故表现为寒热往来。这里特别要注意的是，若正气胜则以发热为主；邪气胜则以恶寒为主。
少阳受病，邪热熏蒸，胆热上泛，必致口苦；津为热灼则咽干；少阳风火上逆，所以目为之眩；少阳之脉布于胁肋，邪郁少阳，经气不利，故胸胁苦满；胆热木郁，横犯胃腑，胃气上逆，故默默不欲饮食，甚或时时欲呕；胆热上逆，内扰心神，故心中烦扰；胆气被郁，脉气紧张，是以脉弦。
若少阳经的正气偏弱，当邪气侵袭于少阳经时，就容易产生各种以虚弱为主要临床表现的一组症状，即可称之为少阳虚化证。
参考诸家观点，我认为少阳虚化证常会出现如下特点：①体质特点：偏虚弱，稍有贫血或失水倾向，面色少华，或皮肤枯燥。②全身症状：往来寒热，或低热，或微热而手足冷，或但寒不热。③主证：头汗出，或上半身出汗，或盗汗，口渴，唇口干燥，或口苦口黏而干，心烦或失眠，胸胀满或胀痛不适，脐上心下或胸部动悸感，小便不利，便溏或便干。④腹证：腹壁薄而软弱，脐上动悸，腹直肌稍紧张，轻微的心下痞及胸胁苦满，剑突下压痛。⑤舌脉：舌苔灰白粗糙，或舌淡苔白润，脉弱或细。
分析以上这些症状，多源于正虚而与邪抗争无力。体质偏弱，面色少华，即是正虚之象。低热，源于正气无力祛邪。但寒不热亦源于正气不足，正不胜邪。汗出属于卫阳虚而卫外不固。口渴或唇口干燥源于津亏。心烦或失眠源于邪热上扰。胸胀满或胀痛源于正虚而邪滞；心下或胸部动悸源于邪气上扰于；小便不利、便溏或便干，都是前后二窍阳气不足之象。
以上这些特点正好适合于柴胡桂枝干姜汤。换句话说，凡是少阳虚化证，但见一证便是，即可应用柴胡桂枝干姜汤。
三
柴胡桂枝干姜汤有着极为独特的配伍特点。大体说来，可把此方的七味药分为三组：
第一组为柴胡、黄芩，这是一组治疗少阳病的对药，能疏解肝胆郁热，清半表半里之邪，为少阳诸证必备；
第二组为桂枝、干姜、甘草，这三味药辛甘并用，通阳化阴，可以扶正，从而恢复三焦之正常功能，使气化旺盛，水道通利。这三味药可组成两个药方，一个是甘草干姜汤，一个是桂枝甘草汤，皆有扶阳摄阴之功；
第三组为天花粉与生牡蛎。天花粉能清热生津，生牡蛎能软坚散结。二者搭配即栝楼牡蛎散，在本方中起清热散结之效。
以上三组药对互相配合，寒温并用，攻补兼施，既能和解少阳，畅通枢机，又能温化水饮，从而使气化复行，津液复布，诸证自然向愈。
当代大医刘渡舟教授认为，本方是在小柴胡汤的基础上进行加减变化而成，柴胡配伍黄芩以和解少阳；桂枝、干姜、炙甘草三者能补脾散寒、温通阳气。并此方“有小柴胡汤与理中汤合方之义，而与大柴胡汤遥相对应，一治实热，一治虚寒；仲景为少阳病机横逆脾胃时，而分寒热两途，与虚实两治之法”。 
刘老在《伤寒论十四讲》中明确指出，本方“胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证”，明确提出本方病机为“少阳胆热，太阴脾寒”，临床应用时抓“便溏、口苦”两大主症。这一病机认识在近代临床中最受支持，多数学者都将此作为应用本方的理论依据。
我学习刘老的观点，凡见少阳病兼有太阴病时，即喜用此方。从临床来看，此类疾病较多。比如，慢性疲劳综合征即属于此类。
当代大医胡希恕认为，此方是由小柴胡汤的基础上去掉人参、大枣、半夏、生姜四味药物，加上栝楼根、桂枝、干姜、牡蛎加减变化而成。方中柴胡、黄芩能除烦热以治胸胁苦满；栝楼根、牡蛎能滋阴润燥；黄芩、干姜以理微结；桂枝、甘草治气冲兼以和外；甘草、干姜理中气以复津液；去人参、大枣以其壅满之性阻碍散结作用的发挥。
我学习胡老的经验，常用此方来治疗各种结节。进而把此方作为结节体质的专方。考虑到结节体质往往兼有气滞，故加青皮。为了加强化痰散结之功，常加浙贝。有时亦合用十六味流气饮。十六味流气饮打成粗粉，每次20克，纱布包，与此方合煎即可。
《医宗金鉴》认为：“少阳表里未解，故以柴胡、桂枝合剂而治之，即小柴胡之变法也。倍柴胡加桂枝，以主少阳之表，加牡蛎以软少阳之结，干姜佐桂枝以散往来之寒，黄芩佐柴胡，以除往来之热，主少阳之里。”
我的思考是，按如此理念，可用此方治疗一些慢性炎症，或慢性低热。若用于退热，柴胡用量当稍大些，以30-40克为好。
今贤冉雪峰认为，柴胡桂枝干姜汤病机为伤寒由于误下而“外则少阳而兼太阳，内则阳微而兼阴微”，“故一面和少阳，一面和太阳，一面救阳气，一面救阴气。此条柴桂干姜以复其阳；芩蒌牡蛎，以复其阴。”
这个理念非常高明，值得我们好好体悟。简单来说，就是既有少阴病和太阴病，又兼阴阳诸不足。此时要兼顾四个方面，即枢少阳、开太阳、补阴、扶阳。此方即有如此四方面的功效。故凡诸病出现此四种病机时，此方必用。
还有学者认为此方所治当属厥阴病，以冯世纶为代表，认为厥阴病的特点是半表半里虚寒、上热下寒、冲逆明显。柴胡桂枝干姜汤有桂枝可降冲逆，花粉、生牡蛎生津敛津以止消渴，干姜温下寒，黄芩清上热。故柴胡桂枝干姜汤为治疗厥阴病的典型方药，方药组成寒热并用，病机特点为寒热错杂。按伤寒五六日为表病传少阳之期，因已发汗而复下之，津液大伤，使半表半里的阳证变为半表半里的阴证。《伤寒论述义》谓“厥阴病者，里虚而寒热错杂证也”，则柴胡桂枝干姜汤为津液虚而上热下寒者，为半表半里阴证，即厥阴病。
从这个思想去考虑柴胡桂枝干姜汤的临床应用，则或可把此方与乌梅丸对等来看，乌梅丸是邪气已经完全进入厥阴经而表现为厥阴病的正治方，而此方则是邪气自少阳初入厥阴时的阴证机转方。我常用此方来治疗早期肝硬化，我认为可用此理念来支持此方的应用。
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