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张某，男，58岁，初诊日期：2016年8月8日。 主诉：心前区不适2年余，活动后疼痛3个月，加重1天。 现病史：患者2年前出现心前区不适，常因遇冷诱发，服用速效救心丸和行输液治疗无效。遂于首都医科大学附属北京世纪坛医院行冠脉造影示冠脉某支狭窄85%，于2015年10月植入支架1枚。患者术后心前区不适症状时有发作。 近3个月来，患者活动后（诸如大小便等）即诱发心前区绞痛，每次持续1-2分钟，每日均发作，服用速效救心丸无效。今日已发作心前区绞痛3次，服用4次速效救心丸（每次5-8粒）无效。患者甚为苦恼，遂就诊于我处。 刻下症：心前区不适、疼痛，疼痛多于活动后诱发。前胸、后背怕冷，头有一过性疼痛，纳少，睡眠尚可，夜间小便后至少1个小时后方能入睡，每晚能睡5-6小时，经常流口水，大便1日1次，成形，夜尿2-3次。 查体：舌淡，苔薄白，中间黄腻，脉沉滑。 方证辨证 《金匮要略·胸痹心痛气短病脉证治第九》说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的方证是：胸痹之胸闷，后背心痛。本案患者心前区不适、疼痛，前胸、后背怕冷，符合瓜蒌薤白半夏汤的方证，故方证辨证为瓜蒌薤白半夏汤证。 诊断与治疗诊断：胸痹 瓜蒌薤白半夏汤证。 治疗：方用瓜蒌薤白半夏汤。 瓜 蒌28g，薤 白45g，半 夏12g。 5剂，水煎服，煎药时加高度白酒20-30ml，分3次早、中、晚温服。 二诊：患者进门即向笔者深鞠躬，盛赞疗效“非常非常好”，完全遵医嘱加白酒，诉服药后自觉胸口敞亮，服用1剂见大效，服用2剂后即痊愈，夜间小便后很快即可入睡。近5天未服用速效救心丸，头痛基本已愈，仅发作1次，前胸、后背怕冷已愈，遇冷或活动后心前区不适、疼痛亦消失。 按语《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。瓜蒌实一枚 薤白三两 半夏半升 白酒一斗 上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。”清·徐忠可《金匮要略论注·胸痹心痛短气病脉证治第九卷》说：“此贯以胸痹，是喘息等证，或亦有之也，加以不得卧，此支饮之兼证，又心痛彻背，支饮原不痛，饮由胸痹而痛气应背，故即前方加半夏，以去饮下逆。”徐氏认为瓜蒌薤白半夏汤兼有瓜蒌薤白白酒汤证之“喘息咳唾……短气”，而不得卧、心痛彻背皆因支饮上逆引起，故加半夏。民国·陆渊雷《金匮要略今释·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“方机云，心痛彻背，不得卧者，及膈噎心痛者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”可知瓜蒌薤白半夏汤证兼有中焦支饮而见膈噎证，“不得卧”亦是“胃不和则卧不安”之故。同时，曹颖甫在《金匮发微·胸痹心痛短气病脉证治第九》提到：“盖以卧者，阳不散；行者，阳独张也……盖伛偻则胸膈气凝，用力则背毛汗泄，阳气虚则阴气从之也。”此很好诠释本案患者遇冷或诸如大小便等活动后即诱发心前区绞痛的机理。笔者临床体会瓜蒌薤白半夏汤的方证是：胸痹之胸闷，后背心痛。本案患者心前区不适、疼痛，前胸、后背怕冷，符合瓜蒌薤白半夏汤的方证，故投之以宽胸温阳止痛。 方证总结瓜蒌薤白半夏汤的方证是：胸痹之胸闷，后背心痛。 |
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