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前言 胃溃疡的两大病因是幽门螺杆菌（Hp）感染和非甾体抗炎药（NSAIDs）。随着Hp杀菌疗法的普及，以及质子泵抑制剂（PPI）和P-CAB等酸分泌抑制剂的合理使用，消化性溃疡患者逐年减少。然而，即使在现在，仍然有机会遇到引发出血性休克的胃溃疡病例。同时，准确鉴别Hp相关胃溃疡和胃癌对于患者的生存期至关重要。此外，虽然较为罕见，但特发性胃溃疡（非Hp、非NSAIDs引起的胃溃疡）作为对酸分泌抑制剂耐药的难治性病例，在临床上有时会成为一个问题。本文旨在广泛探讨胃溃疡的原因，并解释各种原因导致的胃溃疡的内镜图像特征及鉴别方法。
Ⅰ.胃溃疡的原因分类 胃溃疡的原因很多。诊断胃溃疡时，首先考虑最常见的Hp相关性胃溃疡和NSAIDs相关性胃溃疡的可能性，如果都不符合，就详查其他胃溃疡的原因。在无法诊断为任何原因胃溃疡的情况下，诊断为特发性胃溃疡( IPU ) (表)。根据报告，有时会将非Hp、非NSAIDs胃溃疡全部归类为IPU，但在我国，病毒感染引起的胃溃疡等原因明确的情况下，大多不包含在IPU中。在我国的调查结果显示，IPU占胃溃疡整体的12 . 2 ~ 21 . 0 %，绝对不可忽略。 表 胃溃疡原因分类
II.Hp相关性胃溃疡 Hp相关性胃溃疡，典型的是类圆形，多发生在萎缩边界区域，特别是胃角部、胃体部小弯侧。另外，在背景胃黏膜上发现弥漫性发红、体部大弯皱襞增厚、粘液增加等提示现症Hp感染的表现，也可作为诊断Hp相关胃溃疡的依据(图1 )。
图1 典型的Hp相关性胃溃疡 与Hp相关的胃溃疡最重要鉴别诊断的是胃癌。Hp相关胃溃疡的急性期，溃疡边缘常因炎症性变化而呈现肿胀状态，但若溃疡周围堤的炎症性变化程度高，有时与胃癌的鉴别会变得困难。早期胃癌内部有时会形成由胃酸引起的消化性溃疡，随着溃疡的复发和反复的上皮再生，会导致病变形态变化。典型的变化过程是：0-Ⅲ型→0-Ⅲ+Ⅱc型→0-Ⅱc+Ⅲ型（图2）。在0-Ⅲ型中，由于酸的侵蚀作用，溃疡部分的肿瘤腺管会脱落，当溃疡边缘略微残留的肿瘤腺管伸长时，会转变为0-Ⅲ+Ⅱc型；随着肿瘤腺管对溃疡部分的覆盖加剧，病变会演变为0-Ⅱc+Ⅲ型。另一方面，进展期胃癌病变中见到的白苔是由癌组织自身脱落和坏死形成的癌性溃疡，其发生机制与早期胃癌中形成的溃疡不同。因此，进展期胃癌中的溃疡往往含有大量坏死性组织，为了在活检中取样残留的肿瘤腺管，需要针对溃疡边缘进行活检。
图2 溃疡合并早期胃癌（0-IIc+III型） 在早期胃癌合并Hp相关性胃溃疡和溃疡（III+IIc型）的愈合阶段，可以看到溃疡边缘再生上皮的生长，但如果我们关注溃疡处上皮的不规则性，溃疡边缘在此愈合阶段，癌与非癌很容易区分。根据Sakita等人的内镜分期，可以很容易地理解胃溃疡从急性期到愈合期的一系列形态变化。该分类解释了溃疡的形态按以下顺序变化：活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）。A1未见再生上皮，A2溃疡周围水肿减轻，溃疡边缘出现少量再生上皮。H1时，白苔开始变薄，再生上皮突入溃疡内，H2时，溃疡大部分被再生上皮覆盖，但仍残留少量白苔。在S1中，白苔消失并出现所谓的红色疤痕，而在S2中，红色消失并出现白色疤痕。即使乍一看很难区分胃癌和Hp相关的胃溃疡，但在相对较早的时间（即 PPI 或沃诺拉赞给药后 1 至 2 个月）再次进行内镜观察也很重要。如果通过内镜观察溃疡的愈合过程，愈合期间未发现溃疡边缘再生上皮不规则，则符合非癌性胃溃疡。 Ⅲ.NSAIDs相关胃溃疡 Hp相关胃溃疡多发于胃角部至胃体部，而NSAIDs相关胃溃疡好发于胃窦部。此外，形态为类圆形，地图状，线状等多种多样，有多发比较浅的溃疡的倾向（图3）。
图3典型NSAIDs溃疡 需要注意的是，目前感染Hp的患者服用NSAIDs形成的胃溃疡可能同时具有Hp相关性胃溃疡和NSAIDs相关性胃溃疡的特征。在病理组织学上，将黏膜肌层的黏膜缺损称为糜烂，超过黏膜肌层的黏膜缺损称为溃疡。然而，仅凭内镜下表现预测病理组织像是不完全可靠的。因此，一般情况下，内镜下黏膜缺损小于3～5mm就被认为是糜烂，较大的缺损常被认为是溃疡。NSAIDs相关的胃溃疡的特征是糜烂和溃疡混在一起。 Ⅳ.感染性胃溃疡 病毒性胃溃疡中频率高的是由巨细胞病毒（CMV）引起的。通常CMV即使感染也多以不显性感染结束，但在处于免疫缺陷状态的患者中，可能成为胃溃疡的原因。当CMV感染血管内皮细胞时，胃黏膜下发生缺血性变化，黏膜脱落形成深凿样溃疡。好发部位为胃窦部至胃体下部。另外，非免疫缺陷状态的健康成人也有因CMV而形成胃溃疡，但不会形成深凿样溃疡，而是比较浅的地图状糜烂、溃疡。 除Hp以外的细菌性胃溃疡中，临床上重要的有非幽门螺杆菌（NHPH）和梅毒。在NHPH中，海尔曼螺杆菌是人畜共患感染的致病微生物，询问患者是否与宠物或牲畜接触对于诊断很重要。NHPH感染引起的胃部病变往往仅限于胃窦部出现鸡皮疙瘩和胃炎样改变，但当胃溃疡形成时，表现与正常的Hp相关胃溃疡相似。如果Hp感染的诊断结果为阴性，则怀疑 NHPH 感染，需要使用镜检法和PCR法的诊断。 胃梅毒和真菌性胃溃疡的特征是，呈现从胃体部到胃底部多发的具有边界不清的污秽白苔溃疡。另外，溃疡周围多伴有红斑(图4 )。根据这些所见比较容易诊断，但多发溃疡例中与恶性淋巴瘤或转移性肿瘤，单发溃疡例中与黏膜下肿瘤的鉴别很重要。
图4 真菌性胃溃疡 ⅴ.炎症性肠病 由于Crohn病产生的胃溃疡呈现出深凿样、不规则等多种表现，因此，仅通过溃疡的形态很难确诊(图5 )。在克罗恩病中，除了胃溃疡之外的胃部病变，有时会产生竹节外观、胃窦部的阿弗他溃疡、蛇皮样的颗粒状黏膜等，结合这些伴随表现，会成为怀疑Crohn病的契机。
图5 Crohn病引起的胃溃疡 Ⅵ. Dieulafoy溃疡 Dieulafoy溃疡是发生在胃体上部的溃疡性病变，是由于黏膜至黏膜下层走行的较粗动脉的搏动，导致其正上方的黏膜缺损而发生的。其特征是溃疡面通常极小，虽然很小，但会引起搏动性大量出血。破裂动脉直径较大，平均最大直径为1000μm以上，是造成大出血的原因。 男女比例为3 ~ 6 : 1，男性较多，也发生在没有Hp感染和NSAIDs使用史的患者中。10 mm以下的小溃疡，溃疡周围不伴有皱襞集中、周提、再生性变化，血管直径比溃疡的尺寸大，因此比较容易诊断。 Ⅶ.特发性胃溃疡 非幽门螺杆菌非NSAIDs胃溃疡中，将胃溃疡的各种背景疾病或病症排除后仍无法诊断的胃溃疡称为狭义的IPU。IPU多发生于胃前庭部至胃角部，多呈类圆形等，无明显特征。因此，在内镜检查上很难与其他胃溃疡区分开来。据指出，IPU在使用PPI和组胺H2受体拮抗剂治疗后复发率很高，另外，在我国最近的报告中也指出，即使使用沃诺拉赞，溃疡治愈率也仅为81 . 2 % (图6 )。临床上怀疑是IPU时，可能需要长期使用酸分泌抑制剂作为维持治疗。另外，作为IPU进行治疗的过程中，有时会发现是胃癌，也应进行充分的病理学检查。
图 6 Vonoprazan 耐药 总结 概述了胃溃疡原因相应的内镜特征。至今，Hp相关性胃溃疡和NSAIDs相关性胃溃疡作为胃溃疡的两大主要原因仍然很重要，需要充分理解两者的内镜表现。另一方面，对于罕见的感染性胃溃疡、Crohn病、Dieulafoy溃疡等，只要熟悉其特征，就不会犹豫诊断。诊断为IPU时，需要考虑治疗的长期化。 |
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