急性感染的快速识别与诊断

Hegw33 2024-05-21 发布于广东

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一、急诊医生经常面临的挑战

发热的鉴别诊断（感染？免疫病？肿瘤？）
细菌感染、病毒感染的鉴别诊断
脓毒症的早期识别、死亡风险评估
感染/脓毒症严重程度的判断
感染/脓毒症治疗效果监测
调整治疗策略（如何合理使用抗生素）

二、急性感染的诊疗现状

1.急性感染诊疗的困难境地

通过临床和化验检查确定初步诊断，但化验检查缺乏特异性：WBC、影像学
病原学主要靠猜测
应用抗菌素主要靠猜测
如无效，重新猜测另外一种抗生素
仍无效，再猜测，考虑联合应用抗生素或转换治疗方
向还无效，求助于感染科医生
专科大夫帮助你继续猜测
总之，医生经常迷失方向，不知道应该朝哪个方向走

2.急性感染诊疗的四步走方案

三、炎症指标在临床上的主要应用

1.白细胞计数及分类

白细胞计数及分类：外周血白细胞是临床初步鉴别感染与否的最基本、最常用的指标，主要观察白细胞计数及分类比例，但因影响因素极多，特异性不高，故需结合临床表现及其他实验室指标综合判断。
某些细菌引起的严重感染（如脓毒症）时，白细胞总数也可显著减少，常提示病情危重。
白细胞检查虽特异性不强，却是感染性疾病重要且不可缺少的实验室检查项目，在大多数细菌感染中，白细胞的改变能在一定程度上反映疗效与预后。
有很多研究表明，中性粒细胞与淋巴细胞的比例（NLR）是感染的死亡预示指标。

2.血沉

红细胞沉降率（ESR）：ESR是指垂直试管中血浆悬浮红细胞的沉降速率（以mm/h表示），是急性期反应和急性期反应物（尤其是纤维蛋白原）水平的间接衡量指标，属于炎症反应的非特异性指标。
大多数病因导致的活动性炎症患者都有ESR升高。包括：全身性炎症、局部炎症和感染性疾病、恶性肿瘤、组织损伤/缺血、创伤等。
感染引起的ESR显著升高比其他病因多，但非感染性疾病也是常见原因。有研究表明，ESR>100mm/h最常见的原因是感染（33%），恶性肿瘤和肾病各占17%，各种炎症性疾病占14%。
ESR对鉴别感染、评价感染严重程度和预后的临床意义均不大，目前主要用于了解风湿病、结核等疾病的活动及观察治疗效果。

3.铁蛋白

铁蛋白是铁的细胞储存蛋白。其分子量大，为440kD，由24个蛋白亚基构成，包括轻链（L铁蛋白，分子量为20kD，基因位于19号染色体）和重链（H铁蛋白，分子量为21kD，基因位于11号染色体），这些轻链和重链形成一个球形腔，可储存多达4500个铁离子。
铁蛋白是一种急性期反应物，升高的常见原因有炎症，恶性肿瘤，慢性饮酒，肝脏疾病或代谢异常等等。
炎症时，血清铁蛋白的升高可能是由细胞因子介导的，如白细胞介素（IL）1α，IL-1β，IL-6，肿瘤坏死因子α，干扰素和巨噬细胞集落刺激因子等均参与其中。

4.C反应蛋白

结构对称的盘状五聚体，归于五聚素家族。由5个完全相同的非糖基化单体以非共价键联接形成。每个单体每个含206个氨基酸残基（相对分子质量23017）。
由肝细胞在IL-6、IL-2、TNF刺激下合成，炎症局部巨噬细胞也可少量产生。正常合成率1-10mg/d，急性炎症时每天合成>1g，半衰期19h。
不能通过胎盘，在体内分布甚广，除血液外，胸水、腹水、心包液、关节液中均可测出。
感染、创伤、手术等情况下快速上升，6-10hr明显改变，48hr（24-72hr）到高峰，半衰期6-7hr，较快反映病情的变化。

5.白细胞介素-6

6.降钙素原（PCT）

（1）概述

血清降钙素（CT）的前肽物质
由IL-6诱导生成
分子量：14.5kDa
由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性
机体受到细菌感染时，PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统
在病毒感染时，IFN-γ（γ-干扰素）大量产生，将会抑制PCT的激活及产生，因此病毒感染时，PCT的浓度将会保持在较低的水平

（2）临床应用

对怀疑患有脓毒症/脓毒症休克的成人患者，不建议使用降钙素原联合临床评估来决定何时开始使用抗菌药
对初始诊断为脓毒症/脓毒症休克且感染源已得到充分控制的成人患者，在最佳治疗时间尚不清楚的情况下，建议使用降钙素原联合临床评估来决定何时停用抗菌药物。

7.血清淀粉样蛋白A（SAA）

SAA是一种由多基因编码合成的急性时相反应蛋白，人的SAA家族有4个成员：SAA1、SAA2、SAA3和SAA4。根据体内表达情况，SAA1和SAA2基因合成 SAA1和SAA2蛋白，称为急性期SAA。
正常情况下血中SAA的含量极少，当机体受到细菌、病毒、支原体、衣原体等抗原刺激后，肝脏细胞合成分泌大量的SAA进入血液，在4-6h内迅速升高，最高可升高约1000倍。
快升快降：SAA是急性相蛋白，机体受感染后，4-6h内即可迅速升高约1000倍，清除病原体后又可迅速的降低至正常水平，是反映机体感染情况和炎症恢复的灵敏指标。
区分感染：检测SAA对于辅助诊断病毒感染具有重要价值，SAA水平持续高于10mg/L且低于100mg/L，病毒感染可能性大；SAA水平持续高于100mg/L对于细菌感染的急性期具有较强的提示性作用。
互补应用：SAA与目前临床最广泛使用的CRP相比较，有一个最重要的不同之处：SAA升高见于病毒、支原体、细菌感染，且敏感性高于CRP；CRP升高见于细菌感染，病毒及支原体等病原体感染不升高或轻微升高。
病情判断：SAA可作为独立的因素对细菌、病毒等感染性疾病及炎症进行严重程度判断，大于500mg/L则提示病情严重。

8.可溶性CD14亚型

sCD14亚型是脂多糖—脂多糖结合蛋白复合体的受体，参与激活一系列信号传导通路，活化炎症级联反应。CD14以膜结合型（mCD14）形式锚定于单核-巨噬细胞表面，或以可溶性（sCD14）形式分布于血浆中。当机体受到感染刺激时，sCD14在血浆中被组织蛋白酶D等蛋白酶切割产生一个片段，即sCD14亚型，也被命名为presepsin。
与PCT相比，presepsin在脓毒症时升高可能更早、速度更快。动物脓毒症模型结果提示，感染2小时后presepsin开始升高，3小时达峰值，4～8小时下降，提示其在脓毒症早期快速诊断方面有一定的优势。
研究发现，在严重脓毒症及脓毒症休克患者中，死亡组入院第1天presepsin水平显著高于生存组，并且presepsin水平与APACHⅡ评分和SOFA评分及血流动力学稳定性均相关，其对预后的评估价值优于IL—6、CRP和PCT。

9.肾上腺髓质素前体

肾上腺髓质素前体（pro-ADM）：肾上腺髓质素（ADM）是一种新的舒血管活性多肽，具有抗感染和炎症调节的作用。但ADM本身生成后迅速从循环中清除，因此检测困难。ADM起源于一个较大的前体肽，该前体肽经剪切后形成多个具有不同生物活性的片段，称为ADM前体中段（pro-ADM），其在血液循环中较ADM稳定。
有研究认为pro-ADM可作为脓毒症的预测标志物，危重患者从无感染发展到脓毒症、脓毒性休克，体内pro-ADM逐渐升高；以3.9ug/L作为临界值，其诊断脓毒症的敏感度为83.3%，特异度为87.8%，诊断准确性优于CRP和PCT。
pro-ADM也可作为感染患者风险评估和预后的标志物，与APACHEⅡ和SAPSⅡ结果类似。

10.可溶性髓系细胞表达触发受体-1

可溶性髓系细胞表达触发受体-1（sTREM-1）：髓系细胞表达触发受体-1（TREM-1）是与感染相关的免疫球蛋白超家族受体成员之一，sTREM-1是其可溶性形式。
sTREM-1增高可见于细菌性感染和脓毒症等患者，而在非感染性炎症疾病中很少或不表达，提示其可作为诊断细菌感染的较特异的指标。sTREM-1诊断细菌感染总体的敏感度为82%，特异度为86%。但对细菌性泌尿系统感染诊断的敏感度仅为18%。
感染患者sTREM-1升高可能与疾病严重程度和预后相关，但仍存在争议。
sTREM-1在感染的诊断、预后判断及治疗指导方面可能具有潜在的重要价值，但仍待更进一步的研究来验证。

11.可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体

可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体（suPAR）：suPAR是尿激酶型纤溶酶原激活物受体（uPAR）的可溶形式。其水平高低与多种疾病的病理过程及预后评估密切相关，如某些肿瘤、感染性疾病等。
suPAR作为单一生物标志物，在感染性疾病的诊断价值并不优于其他传统的指标（PCT和CRP），但其对疾病预后的预测价值是明确的，在预测脓毒症患者预后时，血浆中suPAR浓度越高，脓毒症患者出现不良预后的风险越大。
VAP合并脓毒症患者病情严重程度与血浆中suPAR浓度正相关，当suPAR的截断值为10.5ug/L时，区分脓毒症严重程度的特异度和阳性预测值分别为80.0%和77.6%，高于PCT（72.1%）和APACHII评分（73.3%）；区分不同严重程度脓毒症时suPAR的ROC曲线下面积为0.758，同样高于PCT的0.625，表明作为评估脓毒症严重程度的指标有一定优势。

12.脂多糖结合蛋白

LBP是一种存在于人和动物血清中的糖蛋白，在健康人血中水平较低，当有微生物感染及炎症发生时，血清浓度会迅速升高。
LBP在脓毒症的诊断和预测方面可能具有一定价值。有研究显示，当LBP血清浓度>26.8mg/L时，诊断脓毒症的敏感度和特异度分别为97.1%和95.9%；当LBP血清浓度>54.2mg/L时，预测脓毒症预后的敏感度和特异度分别为85.2%和80.0%。
也有研究认为，LBP水平对脓毒症的诊断敏感度仅为64%，特异度为63%，提示LBP诊断脓毒症的价值并不理想，而且LBP可能仅反映机体急性炎症反应，而不能作为判断预后的有效指标。

13.肝素结合蛋白

HBP是中性粒细胞来源的颗粒蛋白，可作为感染性疾病，尤其是严重的细菌感染的一种早期诊断标志物，局部或轻微的细菌感染也会导致HBP迅速升高；细菌感染HBP水平升高，非细菌感染HBP水平不升高。
HBP半衰期短，可迅速反应患者病情好转或恶化以及抗生素治疗效果，并评估是否需要更换抗生素或停药。
从脓毒症到脓毒症休克，HBP含量随病情严重程度逐渐升高。有研究发现血浆HBP浓度≥20ng/ml可作为严重脓毒症的诊断指标。患者体内HBP水平高，则死亡风险高。通过对血浆HBP浓度的动态监测，可以预测严重感染患者的休克、循环衰竭及心搏骤停风险。