【原】1例马尾神经痛掩盖尿路感染部分症状的CAUTI的诊断

作 者：滨州医学院烟台附属医院  赵  峰

导  读： 

留置导尿管是解决神经源性下尿路功能障碍的首选方案，但由于马尾神经痛的部分症状与尿路感染的部分症状会出现重叠，甚至马尾神经痛会掩盖尿路刺激疼痛，导致诊断导尿管相关尿路感染有困难。本文对1例留置导尿管的马尾神经痛患者进行导尿管相关尿路感染的综合分析与诊断。

马尾神经损伤后由于神经系统低级反射中枢与高级反射中枢的通路中断，患者会出现下肢剧烈的自发性疼痛，向会阴以及臀部放射；部分患者会出现神经源性下尿路功能障碍，包括膀胱过度活动、膀胱扩张、括约肌逼尿肌协同失调等，临床表现为排尿异常、尿潴留、尿失禁等。留置导尿管是解决神经源性下尿路功能障碍的首选方案，但由于马尾神经痛的部分症状与尿路感染的部分症状会出现重叠，甚至马尾神经痛会掩盖尿路刺激疼痛，导致诊断导尿管相关尿路感染（简称CAUTI）有困难。本文对1例留置导尿管的马尾神经痛患者进行CAUTI的综合分析与诊断。

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01病例概况

现病史：患者杨某，男，72岁，因双下肢疼痛6年余，加重20天入院。患者6年余前在工地干活时，被撞坍的墙砸伤，伤及腰部，伤后出现腰部剧烈疼痛，入院后完善“腰椎CT示：腰4、5椎体爆裂骨折”，住院行“手术治疗”，术后病情好转后出院。遗留双侧下肢、肛门会阴区疼痛，呈持续性放射痛，阵发性加重，可由腰骶部放射至双足部，伴有双下肢及会阴部感觉肌力减退、大小便失禁。曾于疼痛科反复住院治疗，给予鞘内吗啡泵置入术，术后因排尿困难停用，给予口服药物等治疗控制疼痛。目前服用加巴喷丁、羟考酮缓释片治疗。20天前无明显原因出现疼痛加重，双足、肛门疼痛为著。影响睡眠及饮食等正常生活，为进一步诊治入院。

既往史：平素健康状况一般，否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核等传染病史。3年前因外伤行“腰椎手术”治疗，术中输血（种类及剂量不详）。否认药物过敏史及食物过敏史。预防接种史不详。

入院查体：体温：36.2℃脉搏：56次/分呼吸：18次/分血压：176/85mmHg，神志清，表情痛苦，精神差言语清楚，认知可，步行辅助器扶助下可独立室内步行，步速慢。全脊柱未见明显侧弯畸形，腰部皮肤可见一长约9cm手术瘢痕，愈合良好。腰椎轻压痛、L4/5棘间棘旁轻压痛。双下肢肌肉萎缩，双下肢肌力约4级，双踝肌力约2级，足背伸不能。双侧L4-S2感觉减弱，肛门括约肌无自主收缩，直肠深压觉无；肛周感觉无保留。双足皮肤颜色看，双足皮温正常，双足自发痛，无明显触痛及痛觉过敏，双侧足背动脉搏动可。双侧膝腱反射、跟腱反射减弱；双侧踝阵挛（-），双侧巴氏征（-）。VAS评分 6分。

入院诊断：1.马尾神经损伤2.腰椎爆裂骨折术后。

02主要诊疗经过

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患者入院后查大生化、血常规、CRP、凝血五项、D二聚体、感染标志物、尿沉渣未见异常。

3月8日给予行连续硬膜外阻滞镇痛治疗，当日夜间因排尿困难留置导尿管。

3月11日观察患者导尿管中尿液浑浊，患者主诉会阴区及肛门区疼痛，尿频尿急尿痛等尿路感染症状因疼痛描述不清。复查尿沉渣定量+尿液分析：白细胞(高倍视野) 178.07个/HPF，红细胞(高倍视野) 62.94个/HPF，细菌计数 13116个/ul，白细胞 3+，亚硝酸盐 +，隐血 3+，尿蛋白 2+。尿培养结果提示耐碳青霉烯大肠埃希氏菌。

3月14日行腰交感射频热凝术，考虑患者存在导尿管相关尿路感染，拔出导尿管，明日复查尿沉渣及尿培养。

3月15日复查尿沉渣：白细胞(高倍视野)213.03个/HPF，红细胞(高倍视野) 363.69个/HPF，细菌计数20259个/ul，白细胞3+，亚硝酸盐 +，隐血 3+，尿蛋白 2+。尿培养结果仍为耐碳青霉烯大肠埃希氏菌。

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03讨论

该患者是否符合导尿管相关尿路感染？是否可以诊断无症状菌尿？马尾神经损伤患者并发导尿管相关尿路感染，尿路刺激征临床表现被掩盖的情况下，如何诊断尿路感染？

04诊断依据

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导尿管相关尿路感染是指患者留置导尿管期间或拔除导尿管后48h内发生的，无其他明确感染源的基础上，出现显著尿路感染临床特征。

该患者确在置尿管期间出现了尿检异常，并且尿培养阳性，但是患者尿路刺激征不明显，临床症状被马尾神经损伤所掩盖，很难根据临床症状来明确，那么该患者是否可以用无症状菌尿来解释？

无症状菌尿是一种临床常见的病症，因其无明显的泌尿道感染的临床症状及体征，临床确诊较为困难。

无症状菌尿的诊断标准，目前可参照的有两个版本，2001年卫生部办公厅颁布的《医院感染诊断标准（试行）》中明确指出，无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度≥10⁴cfu／ml、革兰阴性杆菌浓度≥10⁵cfu／ml，应视为泌尿系统感染。该患者根据2001版诊断标准是符合无症状菌尿诊断的。

根据最新的2018版医院感染诊断标准中，所有年龄层患者的导管相关或不相关ABUTI必须满足下列第1、2、3条标准：1）没有症状或体征。2）尿培养阳性，病原体不超过2种，且至少一种菌的菌落数≥10⁵cfu/ml。3）血标本鉴定出的病原体至少有一种与尿培养一致且为尿常见致病病原体。该患者只满足第1、2条标准，第3条并不满足，故不符合无症状菌尿诊断。