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徐某，女，56岁。初诊时间：2015年5月11日。 主诉：频发面部肌肉跳动1年。 现病史：患者1年前出现面部肌肉跳动，平均每天发作7-8次，患者可自行感觉到，旁人亦可在患者无感觉时看见其面部肌肉轻微跳动，患者甚为苦恼，遂就诊于我处。 刻下症：面部肌肉跳动，平均每天发作7-8次，气短、气不够用，有时怕冷，有时怕热，无口苦口干，左手臂发凉，咽部有痰，吐之不出，咽之不下，大便1-2次/日，略偏稀，夜尿0-1次。 查体：形体偏胖，双下肢轻度水肿，舌淡红，苔白腻有液线，脉沉滑。 方证辨证《金匮要略·水气病脉证并治第十四》说：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之”。笔者临床体会到防己茯苓汤的方证是：四肢或头面部肌肉轻微跳动，下肢水肿，按之没指，无恶风、无恶寒，脉沉。本案中患者面部肌肉跳动（聂聂动者），双下肢轻度水肿，脉沉滑，符合防己茯苓汤方证，故方证辨证为防己茯苓汤证。 《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”又《伤寒论·辨少阳病脉证并治第九》说：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”。笔者临床体会到小柴胡汤的方证是：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。本案中患者既怕冷又怕热，属往来寒热范畴，符合小柴胡汤方证，故方证辨证为小柴胡汤证。 《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。半夏厚朴汤方《千金》作胸满，心下坚，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下”。笔者临床体会到半夏厚朴汤的方证为：咽中如有炙脔，吐之不出，咽之不下，多见于妇女。本案中患者咽部有痰，吐之不出，咽之不下，符合半夏厚朴汤方证，故方证辨证为半夏厚朴汤证。 诊断与治疗 诊断：颤病 水气病 防己茯苓汤证 小柴胡汤证 半夏厚朴汤证。 治疗：方用防己茯苓汤合小柴胡汤合半夏厚朴汤。 防己18g，茯苓36g，生黄芪18g，桂枝18g，炙甘草9g，柴胡18g，清半夏9g，党参9g，黄芩9g，生姜9g，大枣9g，厚朴12g，紫苏叶12g。 7剂，水煎服，日1剂，分早、晚2次服用。 二诊：患者诉服药3剂后面部肌肉跳动减轻20%，全身症状好转40%，原来全身乏力，现缓解，气短、喜长出气减轻，咽部仍有痰，痰稠呈黄白色米粒状，反复颈部僵硬2年，局部有汗，舌淡，苔薄白略腻，脉弦滑。 方证辨证：《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》说：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。笔者临床体会到桂枝加葛根汤的方证是：项背发紧，恶风恶寒，局部汗出，触诊局部发凉。本案中患者颈部僵硬，局部有汗，符合桂枝加葛根汤方证，故方证辨证为桂枝加葛根汤证。 治疗：方用防己茯苓汤合小柴胡汤合半夏厚朴汤合桂枝加葛根汤。 防己18g，茯苓36g，生黄芪18g，桂枝18g，炙甘草9g，柴胡18g，清半夏9g，党参9g， 黄芩9g，生姜9g，大枣9g，厚朴12g，紫苏叶12g，白芍18g，葛根60g（先煎）。 7剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚服用。 三诊：患者诉服药后面部肌肉跳动近1周未发作，气短、气不够用好转40-50%，咽部有痰好转50%，颈部僵硬好转。 按语《金匮要略·水气病脉证并治第十四》说：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。防己茯苓汤方：防己三两，黄芪三两，桂枝三两，茯苓六两，甘草二两。上五味，以水六升，煮取二升，分温三服”。又《金匮要略·水气病脉证并治第十四》开篇中提到：“皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗……寸口脉浮而迟，浮脉则热，尺脉则潜，热潜相搏，名曰沉……沉则络脉虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣”。日·丹波元简《金匮玉函要略辑义》说：“聂聂，木叶动貌……[沈]此邪在皮肤而肿也，风入于卫，阳气虚滞，则四肢肿。皮毛气虚，受风而肿，所谓水气在皮肤中。邪正相搏，风虚内鼓，故四肢聂聂瞤动，是因表虚也”。清·尤在泾《金匮要略心典》说：“皮中水气，浸淫四末而壅遏卫气，气水相逐，则四肢聂聂动也。防己、茯苓善祛水气，桂枝得茯苓，则不发表而反行水，且合黄芪、甘草助表中之气，以行防己、茯苓之力也”。 另皮水需与风水相鉴别，《金匮要略·水气病脉证并治第十四》说：“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风……太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。恶寒者，此为极虚，发汗得之。渴而不恶寒者，此为皮水”。清·陈修园《金匮要略浅注》说：“渴似风水，而于不恶寒处，得其机关，知非病风，而独病水，不在皮外，而在皮中，视风水较深一层，此为皮水”。日·丹波元简《金匮玉函要略辑义》说：“风水得之内有水气，外感风邪，风则从上肿，故面浮肿……皮水得之内有水气，皮受湿邪，湿则从下肿，故胕肿”。风水、皮水皆属于表，风水浮肿多表现为从头面部开始，恶风、恶寒；皮水浮肿多从下肢开始，按之没指，不恶风、不恶寒。 笔者临床体会到防己茯苓汤的方证是：四肢或头面部肌肉轻微跳动，下肢水肿，按之没指，无恶风、无恶寒，脉沉。本案中患者面部肌肉跳动，双下肢轻度水肿，脉沉滑，符合防己茯苓汤的方证，故用之以疏表行水。 《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。小柴胡汤 柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升，洗，甘草炙，生姜各三两，切，大枣十二枚，擘，上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴者，去半夏，加人参合前成四两半、栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。”金·成无己《注解伤寒论》说：“此邪气在表里之间，谓之半表半里证”。近代伤寒大家李培生注解此条文时说：“盖少阳为微阳，邪胜阳郁，邪欲入里则为寒，正盛邪负，拒而向外则为热。邪正相争，寒热互为胜负，故呈此往来寒热交替发作之状；少阳经循胸胁，少阳受病，经气不利，故胸胁苦满；胆气内郁，则神情默默；木受邪必妨土，脾胃功能受到影响，因而不欲饮食；相火内炽，则心烦；胃气上逆而为呕。以上五证，亦即少阳病主证。……少阳三焦为决渎之官，主通调水道，故少阳病最多水气为患”。笔者临床体会到小柴胡汤的方证为：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》又说“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”本案中患者既怕冷又怕热，属往来寒热范畴，符合小柴胡汤的方证，故用之以和解少阳。 《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。半夏厚朴汤方：半夏一升，厚朴三两，茯苓四两，生姜五两，苏叶二两，上五味，以水一斗，煮取四升，分温四服，日三夜一服。”又唐·孙思邈《千金要方》记载半夏厚朴汤的症状为：“胸满，心下坚，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下”；清·周扬俊《金匮玉函经二注》说：“卫气所治，贵通利而恶闭郁，郁则津液不行而积为涎，胆以咽为使，胆主决断，气属相火，遇七情至而不决，则火亦郁而不发，不发则焰而不达，不达则气如咽，与痰涎粘聚胸中，故若炙肉。千金之病证虽异，然亦以此而致也，用半夏等药，散郁化痰也”。笔者临床体会到半夏厚朴汤的方证为：咽中如有炙脔，吐之不出，咽之不下，多见于妇女。本案患者为中年妇女，症见咽部有痰，吐之不出，咽之不下，符合半夏厚朴汤的方证，故用之以行气散结，降逆化痰。 《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。葛根四两，麻黄三两（去节），芍药二两，生姜三两（切），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘），桂枝二两（去皮）。上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。臣亿等谨按，仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证，云无汗，恶风，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳”。《辨太阳病脉证并治中第六》中说：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”。清·曹颖甫《经方实验录》中记载有医案：三人头痛，身恶寒，项背强痛，脉浮数，二人有汗，一人无汗；无汗者葛根汤愈之，有汗者桂枝加葛根汤愈之。笔者临床体会到桂枝加葛根汤的方证是：项背发紧，恶风恶寒，局部汗出，触诊局部发凉。本案中患者颈部僵硬，局部有汗，符合桂枝加葛根汤方证，故用之以解肌疏利经脉。 方证总结防己茯苓汤的方证是：四肢或头面部肌肉轻微跳动，下肢水肿，按之没指，无恶风、无恶寒，脉沉。 小柴胡汤的方证为：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。 半夏厚朴汤的方证为：咽中如有炙脔，吐之不出，咽之不下，多见于妇女。 桂枝加葛根汤的方证是：项背发紧，恶风恶寒，局部汗出，触诊局部发凉。 |
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